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5 mars 2007 1 05 /03 /mars /2007 23:21

PREVENTION de la RAGE
C.A.T. dans le cas d'un animal mordeur (ou griffeur)
Dr C. Quilliec, d'après recommandations de l'Institut Pasteur

Conduite à tenir par la personne mordue
Conduite à tenir par le propriétaire de l'animal
Conduite à tenir par le vétérinaire chargé de sa surveillance

POINTS IMPORTANTS

 La victime vient consulter un médecin après des soins sommaires :
Vérifier VAT
Faire les soins appropriés de la (des) plaie(s)
La diriger vers le centre antirabique dans les meilleurs délais :
Consultation antirabique Institut Pasteur
du Lundi au Samedi de 9h à 12h

211 rue de Vaugirard. Paris 15ème
01 40 61 38 51

 Quelque soit le statut vaccinal de l'animal,
la victime doit tout faire pour obtenir une survellance vétérinaire minimale de 15 jours (à la charge du propriétaire)

Si l'animal est ou a été abattu, sa tête doit
être adressée sans délai
à la Direction Départementale des Services Vétérinaires

 

CONDUITE à TENIR par la PERSONNE MORDUE :
    1- En ce qui concerne l'animal :

  • - si animal domestique : s'informer des coordonnées du propriétaire et prendre rapidement contact avec lui pour demander (voire exiger) la mise sous survellance vétérinaire de l'animal (Décret du 13/9/1976). En cas de refus, faire une déclaration au commissariat ou la gendarmerie pour que soit appliquer ces mesures légales.
  • - si aucun propriétaire connu : demander la capture de l'animal par les pompiers, police-secours, la gendarmerie ou les services municipaux, et son transfert en fourrière pour une survellance identique.
  • - si la capture est impossible : dans les départements déclarés atteints par la rage, faire abattre l'animal en ne visant pas la tête. Par l'intermédiaire de Direction Départementale des Services Vétérinaires (DDSV), adresser celle-ci au plus vite à un laboratoire de diagnostic de rage officiellement agréé.

    2- Soigner la plaie : lavage à l'eau savonneuse ou eau de javel diluée. Pansement sommaire après désinfection (alcool, ether, dakin)

    3- Consulter un médecin : en apportant son carnet de VAT. Le médecin complétera les soins, vérifiera la VAT et qui dirigera la personne mordue vers un centre antirabique dans les meileurs délais.

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CONDUITE à TENIR par le PROPRIETAIRE de l'ANIMAL :
    Tout propiétaire d'un animal mordeur ou griffeur doit le soumettre, à ses frais, à une survellance vétérinaire de 15 jours. C'est une mesure légale qui ne comporte aucune exception, que l'animal soit vacciné ou non.
    La survellance comporte 3 examens : le premier moins de 24 heures après la morsure ; le 2ème une semaine plus tard ; le 3ème deux semaines plus tard. Chacun d'entre eux est sanctionné par la remise d'un certificat règlementaire à 3 volets.

    L'animal ne doit en aucun cas être abattu avant la fin des 15 jours.
    Si il meurt, le vétérinaire chargé de la survellance doit être immédiatement prévenu pour pouvoir s'assurer du cadavre.

    Si le propriétaire ne peut garder l'animal, il doit prévenir les autorités pour qu'il soit placé en fourrière (là encore à ses frais).

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CONDUITE à TENIR par le VETERINAIRE :
    1- Première visite : S'assurer de l'identité de l'animal en la faisant préciser par la personne mordue. Si l'animal mordeur est vivant, le faire mettre à l'attache ou en cage pendant 15 jours. Ne pas accepter de le sacrifier !
   S'enquérir de ses déplacements au cours des 8 mois passés, puis l'observer complètement et très attentivement

    2- Visites suivantes : remplir les volets spécifiant l'absence de symptômes, l'un des volets est remis à la victime de la morsure.

    3- En cas de constatation de symptômes de rage : faire enfermer l'animal en fourrière et déclarer la suspicion à la DDSV. Une survellance quotidienne est alors débutée, toujours avec remise de certificat.

    4- Si l'animal meurt : quelque soit la cause, y compris abattage humanitaire (car atteint), pendant la période survellance, sa tête doit être adressée au plus vite à la DDSV, car la décision prise à l'égard de la personne mordue dépend de ce diagnostic.

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Published by Dr Christphe QUILLIEC - dans Maladies infectieuses
3 mars 2007 6 03 /03 /mars /2007 00:43

MALADIES à DECLARATION OBLIGATOIRE
Dr T. Fierobe le 03/03/2007, d'après Invs juin 2006

Le dispositif de surveillance des maladies à déclaration obligatoire comprend diverses procédures, validées par la CNIL, qui permettent la transmission de données dans le respect du secret médical. Ces procédures sont directement consultables sur le site de l'institut de veille sanitaire (INVS).

LES MALADIES CONCERNEES :

  • - Botulisme
  • - Brucellose
  • - Charbon
  • - Chikungunya
  • - Choléra
  • - Dengue
  • - Diphtérie
  • - Fièvres hémorragiques africaines
  • - Fièvre jaune
  • - Fièvres typhoïde et paratyphoïdes
  • - Hépatite aiguë A
  • - Infection Ä symptomatique par le virus de l'Hépatite B
  • - Infection VIH quelque soit le stade
  • - Infection invasive à méningocoqque
  • - Legionellose
  • - Listeriose
  • - Variole et autres orthopoxviroses
  • - Paludisme autochtone
  • - Paludisme d'importation dans les D.O.M.
  • - Peste
  • -¨Poliomyélite
  • - Rage
  • - Rougeole
  • - Saturnisme de l'enfant mineur
  • - Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob, et autres encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines
  • - Tétanos
  • - Toxi-infection alimentaire collective
  • - Tuberculose
  • - Tularémie
  • - Typhus exanthématique

LES EVENEMENTS CONCERNES : tous les évènements inhabituels provoquant une augmentation de la morbidité ou de la mortalité.
Par exemple (d'autres sont possibles...) :
        - Cas groupés de Coqueluche
        - Cas groupés de Grippe hivernale
        - Intoxications au CO
        - Suspicion de grippe aviaire

SIGNALEMENT PREALABLE : pour toutes ces maladies, le signalement par téléphone est obligatoire avant envoi des fiches obligatoires (sauf pour Hépatite B aiguë, infection VIH et SIDA, où l'envoi des fiches dans les meilleurs délais suffit)

En semaine
Contacter la DDASS
01 40 97 96 33
Fax dédié : 01 40 97 97 27

Week-ends et jours fériés
Contacter la Préfecture
01 40 97 20 20

LES FICHES :
    Les fiches de signalement obligatoire sont téléchargeables sur le site de l'INVS.
    Les fiches de notifications peuvent être demandées au service médical de santé publique de la DDASS par téléphone (01 40 97 96 33) ou fax (01 40 97 97 27) ou par courriel (dd92-alerte@sante.gouv.fr)

    Les fiches complètées doivent être adressées sous pli confidentiel ou par fax dédié, à l'attention du médecin inspecteur de santé publique de la DDASS :

DDASS des Hauts-de-Seine
130, rue du 08 mai 1945
92021 NANTERRE Cedex

 

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Administration
1 mars 2007 4 01 /03 /mars /2007 00:16

TITRATION de la MORPHINE chez l'Adulte
Protocole de l'HPA. Remerciements à M.A. Bel (Infirmière douleur)

La titration morphinique est thérapeutique de niveau 3 sur la classification OMS. Son but est de soulager la douleurs par bolus IV de Morphine à intervalle régulier après évaluation de la douleur et en cas d'échec des 2 premiers paliers. Elle ne peut se faire que si les paramètres vitaux sont monitorés pendant au moins 30 min. après la dernière injection.

AVANT TOUTE INJECTION : EVALUER et TRACER :
    Niveau de DOULEUR : EN, EVA ou EVS. Une titration n'est proposée que si EN et EVA > ou = 4, ou EVS > ou = 2.

    Niveau de VIGILANCE : Echelle de sédation (EDS). Pas d'injection si échelle EDS > 1.

  • - 0      Patient éveillé
  • - 1      Somnolent répondant aux stimulations verbales
  • - 2      Somnolent répondant aux stimulations tactiles
  • - 3      Patient non stimulable

    Fréquence respiratoire : Pas d'injection si échelle de FR > 1

  • - 0      Respiration régulière, normale, FR > 10
  • - 1      Ronflement, FR > 10
  • - 2      Respiration irrégulière, obstruction, tirage, FR < 10
  • - 3      Pauses respiratoires, FR < 8

    La Saturation en O2 : Elle doit être > ou = à 93% avec O2 > ou = à 3l/min., sinon pas d'injection.

    ATCD : Insuff. rénale, Insuff. respiratoire ; Obésité.

    Autres : Age, poids, paramètres hémodynamiques

RAPPELS : Diluer 1 amp de 10 mg (1 ml) de chlorhydrate de morphine dans 9 ml de serum physiologique pour obtenir une solution à 1 mg / ml.
    Après injection IV, la morphine agit en 5 min. avec un pic d'action en 20 min.
    Il n'existe pas de dose limite de titration, mais un effet cumulatif des injections successives (et ne pas oublier la dimension psychogène de la douleur).

MISE EN OEUVRE : la titration est réalisée par l'IDE sur prescription médicale. Prévenir le médecin au delà de 15 mg de morphine ou si agitation (penser à un globe, une complication chirurgicale..)

Chez un patient :
Eveillé : EDS 0 ou 1
Douloureux : EN, EVA > 4, ou EVS > 2
FR > 10
SaO2 > 93 % avec < 3l d'O2
TAs > 100 mmHg

 TITRATION

 
Patients < 70 ans et > 70 kg.
Bolus de 3mg ttes les 5 min.

 
Patients > 70 ans ou < 70 kg.
Bolus de 2mg ttes les 5 min.

 Arrêt de la Titration si :
EDS > 1
EVA, EN < 4 ou EVS = 0 ou 1
FR < 10
SpO2 < 93% avec > 3l d'O2
TA < 100 mmHg

Le patient est surveillé scopé au moins 30 min. après la dernière injection. Le relai de la titration peut être pris par la morphine en PCA, SC ou voie orale

ANTIDOTE = NALOXONE (Narcan*) : à uriliser en cas de complications de la morphine (somnolence, prurit, dépression respiratoire)
    Préparer une solution de 0,4 mg (1 amp) ramenée à 10 ml. et faire 2 ml/ 2 min. jusqu'à correction du surdosage (FR > 10 ; EDS < 1)
    Gardre le patient 30 min en surveillance après dernière injection de Narcan.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Douleur
27 février 2007 2 27 /02 /février /2007 01:12

PRISE en CHARGE des INFECTIONS URINAIRES de l'Adulte
Remerciements à : Dr. J. Livartovski (Interniste) ; Dr. B. Michalski (Prés. du Clin) ;
Dr. M. Benhamou (Réanimateur) ; Dr. L. Lamy et Dr. C. Esteve (Urologues) ;
Mr I. Marsault (Biologiste) et Mme C. Bailly (Pharmacien)

Agression urinaire par 1 ou des micro-organismes avec une réponse inflammatoire et des signes de nature et intensité variables. Elle associe une uroculture positive et au moins un des signes suivants : fièvre > 38°C ; impériosité mictionnelle ; pollakiurie ; brûlures mictionnelle ; douleurs suspubiennes ; douleurs fosse lombaire

ECBU :
    INDICATIONS : inutile dans la cystite Ä de la femme jeune (la BU suffit) mais indispensable dans tous les autres cas. Une BU doit toujours précéder un ECBU, sauf en cas de recueil sur sonde

    INTERPRETATION :
        Ex. direct : inutile chez le patient sondé, la leucocyturie est évocatrice d'infection si > 10 / mm3 (10.000 / ml). L'ex. direct arès coloration de Gram est utile pour orienter le traitement.

        Cultures : le seuil de positivité est variable selon le contexte
            - > ou = à 1000 / ml pour cystites à colliformes
            - > ou = à 10.000 / ml pour pyélonéphrites et prostatites
            - > ou = à 100.000 / ml pour les autres formes
            - penser à une uréthrite si ECBU négatif

CYSTITE SIMPLE de la femme entre 15 et 65 ans :
Après BU positive, traitement minute ou courte de 3 jours en évitant les fluoroquinolones.
    - Monuril* : 3g en dose unique
    - Uniflox* : 500 mg en dose unique
    - Uridoz* : 1 sachet le soir au coucher
    - Noroxine* : 400 mg x 2 par jour pendant 3 jours.
    - Logiflox* : 1 cp par jour pdt 3 jours

Une cystite "compliquée" doit être traitée 7 à 10 jours, de même que la cystite récidivantes 7 à 14 jours avec des mesures hygiéno-diététiques et des explorations supplémentaires ainsi qu'un ECBU.
Le tyraitement court ne s'applique pas chez l'homme, en cas de diabète, de grossesse, d'"intervention urologique récente.

COLONISATIONS et BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUES :
Elles ne doivent pas être traitées sauf si :

  • - patient neutropénique
  • - patient immunodéprimé
  • - patient devant subir des exploratyions invasives ou une intervention urologiques
  • - lors de la mise en place d'une prothèse ostéo-articulaire ou endo-vasculaire,  d'une valve cardiaque
  • - femme enceinte

PYELONEPHRITE Ä communautaire sans obstacle :
ECBU et hémocultures sont indispensables. Une monothérapie est SUFFISANTE :
    - Ciflox*, Oflocet* ou Noroxine* si voie orale possible
    - C3G soit Rocéphine* (1g / j. IM ou IV) ou Claforan* (3g / j. IV) si voie orale impossible ou traitement préalable par une fluoro-quinolone.
    - Adaptation aux résultats bactériologiques
    - Durée 10 à 14 jours

PYELONEPHRITE Ä compliquée  (obstacle, immunodépression,chez l'homme ...) :
Traitement IV le plus rapide possible, après ECBU et hémocultures, associant :
    - C3G injectable : Claforan* ou Rocéphine*
    - Gentamycine* : 3 mg/kg IVL en 45 min. 1 fois par jour
    - A poursuivre IV pdt au moins 3 jours. puis per os 21 jours

PROSTATITE AIGUË :
Idem que pour pyélonéphrites non compliquées.
Durée du traitement = 3 semaines
Le cotrimoxazole peut être utilsé du fait de sa bonne diffusion prostatique, mais en 2ème intention seulement si antibiogramme OK.

CANDIDURIE :
Ce n'est jamais une indication à traitement antifongique en tant que telle. Le seuil minimal est d'au moins 10.000 UFC / ml. et il ne faut traiter que si elle a été contrôlée au préalable (surtout en présence d'une sonde) et en cas de :
    - Candidémie associée
    - Pyélonéphrite à Candida Sp.
    - DID dans certains cas
    - Neutropénie, immunodépression
    - Transplanté rénal
    - Chirurgie urologique
    - Prothèse endo-vasculaire ou ostéo-articulaire

Si le patient est fébrile, rechercher un autre site de colonisation que urinaire.
L'ablation d'une sonde permet le plus souvent la stérilisation des urines.
Une antibiothérapie doit être interrompue (si possible).
Donc si un traitement est nécessaire :
    - Triflucan* : 200 à 400 mg / j. en 1 prise pendant 7 à 14 jours (3 sem. si pyélonéphrite)
    - 800 mg / j. en 2 prises si candidurie à C. glabrata.
    - Amphotéricine B* (formulations non lipidiques) : 1 mg/kg. si patient instable ou ayant déjà reçu des azolés.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Maladies infectieuses
27 février 2007 2 27 /02 /février /2007 00:22

Set de POSE de KT CENTRAL

  • - 1 casaque stérile
  • - 1 masque
  • - 1 charlotte
  • - 1 champ stérile fenètré 75 x 90
  • - 1 champ stérile de table
  • - 1 KT central double voie
  • - 1 brosse stérile
  • - 1 fil Mersuture n°1
  • - 1 flacon de Xylocaïne 1%
  • - 1 seringue de 10 cc
  • - 1 aiguille pompeuse et 1 verte
  • - 2 pansements "Tegadermes"
  • - 1 rampe à 4 robinets
  • - 2 boitiers stériles (protège-robinet)
  • - 1 prolongateur 0,25m avec robinet

Le set est à reconstituer après chaque utilisation

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Sets
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 23:43

Traitement d'un COMA HYPEROSMOLAIRE
Dr. T. Fierobe, le 26/02/2007

Il s'agit le plus souvent d'une AEG, de troubles de la conscience progrssifs ou d'une déshydratation, chez un patient souvent fébrile. Il faut rechercher une autre affection associée et une prise médicamenteuse pouvant y participer (Corticoïdes, Diurétiques). Il s'agit souvent d'un diabétique non connu.

2 formules sont à retenir, car le diagnostic se fait sur une glycémie > 40 mmol/l. et une osmolarité > 350 mosm./l. ; hypernatrémie, urée et créatininémie témoignent du degré de déshydratation :

Na corrigé = Na mesuré + 0,3 Glycémie

Osmolarité = 2 (Na + K) + Glycémie + Urée

REHYDRATER AU PLUS VITE : en

  • - Serum physiologique : 2 l. en 2 heures, et 5 l. au cours des 24 premières heures, encompensant la diurèse volume à volume ; puis...
  • - Glucosé 5% + NaCl 4g et KCl 2g par litre : 4 l. / 24h. avec VitB1 100mg minimum par 24 heures.
  • - Eau par sonde gastrique ou per os : 2 à 3 l. / 24h.

INSULINE : Débuter par Actrapid 6u/h IVSE puis ajuster débit au dextro.
   Relai par Insuline SC dès disparition de la déshydratation, le patient pouvant alors s'alimenter.
   En cas d'hypoglycémie, ne jamais stopper l'insuline IVSE : diminuer son débit et perfusion G10.

DIVERS :
        - Traiter la cause et les affections associées
        - Prévention thrombo-embolique par Hbpm
        - Nursing
        - Pose SNG si vomissements, troubles de la conscience ou alimentation impossible
        - Ventilation mécanique si coma

SURVEILLANCE :

  • - Clinique : Pouls, TA, FR, diurèse, poids, conscioence ; Dextro et BU ttes les heures puis ttes les 2h.
  • - Iono sang, pH glycémie, et ECG H6, H12 et H18, puis ttes 4 à 6 heures
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Endocrinologie-métabolisme
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 06:00

CONSEILS de SURVEILLANCE
IMMOBILISATION en RESINE

A imprimer à partir du dossier patient dans AMI : RPU/autres/Surv.Immob.

Vous quittez les urgences avec un appareil d'immobilisation en résine. Vous devez en prendre soin, il doit rester propre et au sec. Vous devez le protéger et mettre une sandale (pour le pied si l'appui vous est autorisé).

Respecter l'interdiction d'appui qui vous a été prescrite et pensez à surélever le bras sur un oreiller, ou la jambe en surélevant les pieds de votre lit de 5 cm.

Comme pour tout traitement, il peut survenir des complications (phlébite, trouble circulatoire, infections..) ; ainsi vous devez téléphoner aux urgences les plus proches de chez vous (à Antony : 01 46 74 37 28) devant les signes suivants :

  • - Sensation de serrement ne cédant pas après surélévation
  • - Doigts ou orteils gourds, pâles, moites, gonflés, ou ne se recolorant pas.
  • - Douleurs inhabituelles en particulier au mollet
  • - Mauvaise odeur, suintement, fièvre.
  • - Appareil abîmé ou devenu trop large.
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Conseils-recommandations
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 05:42

CONSEILS de SURVEILLANCE
TRAUMATISME CRANIEN
A imprimer à partir du dossier patient dans AMI : RPU/autres/Surv.TC

Vous ou l'un de vos proches avez été victime d'un traumatisme crânien bénin sans perte de connaissance. L'examen neurologique est normal et il n'y a pas de signe de gravité à cette heure.

Le retour domicile est décidé mais il doit être surveillé assidûment pendant 48 heures, et réveillé 2 fois pendant la première nuit. Les signes suivants doivent vous alerter et vous faire reconsulter un médecin en urgence :

  • - Maux de tête importants
  • - Vomissements répétés, surtout en jet
  • - Agitation ou somnolence importante
  • - Comportement anormal
  • - Différence de la taille des pupilles
  • - Troubles de l'équilibre ou paralysie
  • - Convulsions

En cas de - et seulement en cas de - paralysie, convulsions, perte de connaissance ou coma, vous devez appeler directement le Centre 15 (SAMU) au tél. : 15 ou 112.

Pendant les 4 semaines suivantes, et quelque soit le motif de consultation, vous devez signaler ce traumatisme crânien au médecin consulté.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Conseils-recommandations
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 05:08

CONSEILS de SURVEILLANCE
COLIQUE NEPHRETIQUE

A imprimer à partir du dossier patient dans AMI : RPU/autres/Surv.CN

Le médecin que vous avez consulté aux urgences a diagnostiqué une crise de colique néphrétique. Il s'agit de douleurs parfois très vives de la région lombaire pouvant irradier jusqu'à la région inguino-génitale, évoluant par crises, correspondant à la mise en tension des cavités urinaires par un obstacle (calcul le plus souvent).

L'évolution habituelle est l'émission du calcul par les voies naturelles dans un délai variable ; malgré le traitement, vous aurez peut être d'autres crises (pouvant s'accompagner de vomissements). Il faut RECUPERER et FILTRER TOUTES les urines (compresses, filtre à café) pour surveiller la sortie du calcul.

Pendant la migration du calcul (c'est à dire tant que vous ne l'avez pas uriné), il faut re-consulter en cas de FIEVRE, ARRËT des URINES, DOULEURS INSUPPORTABLES, ou IMPOSSIBILITE DE PRENDRE LE TRAITEMENT.

Avant la sortie du calcul, ne buvez pas trop car cela risque d'augmenter vos douleurs. Après celle-ci, vous devez boire 2 à 3 litres d'eau par jour.

Le résultat final de votre examen d'urines (ECBU) sera disponible dans 3 jours au laboratoire de l'Hôpital (tél.: 01 46 74 42 00). En cas d'anomalie, le présenter à votre médecin traitent.

Vous devez, en outre, prendre rendez-vous avec un urologue pour éventuellement contrôler la sortie du calcul, trouver son origine, discuter de la nécessité d'un régime etc..

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Conseils-recommandations
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 01:17

PROGRAMMATION DES INTERVENTIONS
CHIRURGICALES EN URGENCE

P. Coppens, Cadre IDE, le 22/02/2007

Pour tout patient, admis via les urgences, qui nécessite une intervention chirurgicale, le jour même ou le lendemain, il est indispensable de prévenir le bloc opératoire pour programmer l'intervention.

Pour faciliter ce circuit, il est possible d'utiliser la messagerie "AMI", pour informer le bloc en utilisant la procédure décrite ci-après

ECRAN : Logiciel "AMI" :

  •  - Cliquer sur AIDE : en haut à droite de la barre
  • - Cliquer sur MESSAGERIE = écran de consultation de messagerie
  • - Cliquer suir NOUVEAU MESSAGE, en bas à droite
  • - Cliquer sur LISTE DE DIFFUSION
  • - Utiliser l'adresse URGENCES BLOC : double clic, apparition écran de message
  • - Cocher en bas et à droite systématiquement : MESSAGE SURGISSANT + IMPRIMER APRES ENVOI
  • - Noter les éléments suivants dans l'encadré DEFINITION MESSAGE :

Patient

Nom

Prénom

DDN

Intervention

Date prévue

Motif

Chirurgien

A jeûn

Depuis ou à partir de ..........

 Expéditeur
du message

Nom 

Fonction 

N° tél. 

  • - Envoyer le message
  • - Mettre le message imprimé dans le dossier patient (ou tracer l'envoi dans le dossier en cas de difficultés d'impression).
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Organisation des soins