UTILISATION de l'HEPARINE NON FRACTIONNEE

CORRESPONDANCES : Les presciptions sont faites en U.I.

1 flacon de 250mg = 5 ml = 25000 UI

CALCULS DE DOSES :
    Soit, faire produit en croix :

    Soit, appliquer la règle simple : suivante pour avoir le volume d'héparine en fonction de la dose : 

    ce qui donne le même résultat que précedemment pour 12000 ui/ 24 heures

DILUTION de la SE : exemples ci dessous pour 12000 ui / 24 h.

• - Préparation SE pour 12 heures : 6000 ui / 12h, donc 1,2 ml ds 48 cc V4
• - Préparation SE pour 24 heures :12000 ui / 24h., donc 2,4 ml ds 48 cc V2

CHANGEMENT DOSAGE Héparine en cours de SE

Exemple pour dose de 15000 ui / 24 heures, soit 3 ml ds 48ml. V2 :

• - Passer à 20000 ui / 24h. : Nouvelle vitesse = 20000 x 2 / 15000 = V 2,7.
• - Baisser à 12000 ui / 24h. : Nouvelle vitesse = 12000 x 2 / 15000 = V 1,6.

TRAUMATISME CRANIEN (TC)
(Dr. T. Fierobe le 10 fév. 2007 - d'après protocole SFUM - mis à jour 1998)
en cours de révision

Tout TC doit être classifié, selon la classification de Masters, par l'urgentiste d'accueil afin d'optimiser demande d'imagerie et conduite à tenir. Tout TC est potentiellement un traumatisé du rachis cervical.

CLASSIFICATION DE MASTERS :

• Masters 1 : asymptomatique, céphalées, sensation ébrieuse ; hématome, blessure ou abrasion du scalp ; absence de signe des groupes 2 et 3.
• Masters 2 : Tr. de la conscience initial ; céphalées progressives ; intoxication associée ; anamnèse imprécise ; crise comitiale ; vomissements ; amnésie post traumatique, polytraumatisme ; lésions faciales sévères associées ; signes fracture basilaire ; possibilité de fracture avec atteinte pénétrante ; enfant de moins de 2 ans.
• Masters 3 : Glasgow < 13 ; signes neurologiques focaux ; diminution progressive de la conscience ; plaie pénétrante ; embarrure probable.

MASTERS 1 : Pas de bilan ni imagerie sauf si signe d'atteinte cervicale ou malaise initial.
    Les recommandations sont de garder ces patients 4 à 6 heures en surveillant toutes les heures le Glasgow, TA et Fc, signes de localisation, symétrie et aréactivité pupillaire.
    Si ils ont stables après 6 heures, Glasgow 15, le retour domicile est autorisé (avec surveillance possible par l'entourage pendant 24h.) sinon TDM cérébrale et poursuite surveillance 24h.
    En cas de décision de retour à domicile, remettre et expliquer la fiche de surveillance TC au patient ou à ses proches.

MASTERS 2 :
    Conduite à tenir immédiate :
        - Installation en déchocage ou traumatologie 3
        - Prise constantes, FR, T°, EVA 
        - Pose VVP avec serum physiologique garde veine
        - Prélèvements biologiques à cette occasion (NFS, plaq, TP TCA, Groupe-Rh-RAI, Iono, urée et créat.)
        - Collier cervical au moindre doute
        - Autre bilan si malaise initial
        - TDM cérébrale (appeler les postes 3387 ou 3739)
        - Rx rachis cervical +/- RP.

    Transfert en NEUROCHIRURGIE : après transmission du scanner (télétransmission ou coursier) et accord du service d'arrivée, si embarrure, plaie pénétrante du cuir chevelu, ou autre anomalie TDM justifiant un geste chirurgical, ou si altération de la conscience (G< 13) avec TDM initial normal.

    Hospitalisation en UHCD pendant 6 h.: en l'absence de lésion au scanner

• - Surveillance horaire : constantes, FR, SaO2, scope, glasgow, pupilles
• - Rech. signe de gravité : G < 13 ; anisochorie, myosis serré bilat ou mydriase bilat aréactive ; Convulsions généralisées ; Signes de localisation
• - Eviter toute agitation, traiter la douleur, maintenir euglycémie la plus précise possible.

    Poursuite séjour UHCD pendant 24-48 heures : si 13 < G < 15 et si surveillance impossible par la famille.

    Retour à domicile : si TDM cérébrale normale, surveillance 6h. en UHCD stable avec G = 15, et...surveillance possible par l'entourage durant 24h.
          Remettre et expliquer la fiche de surveillance TC au patient ou à ses proches.

MASTERS 3 :
    Conduite à tenir immédiate : identique à Masters 2 avec installation exclusive en salle de déchocage, et en fonction du score de Glaqgow
        Si G < 10 : Prévenir réanimateur médical (poste 3562 ou 4311)
                - Préparation matériel d'intubation ; mise en route respirateur
                - Libération des VAS ; Canule de Guedel
                - Pré-oxygénation à l'ambu facial, O2 fort débit
                - Intubation oro-trachéale (sonde la plus grosse possible)
                - Stabilisation hémodynamique : PAs idéale = 120
                - Eviter agitation et si convulsions : Hypnovel 2 à 4 mg/h.
                - TDM cérébral et cervicale avec équipe Senior-IDE, scope....
                - Mannitol 20% si HTIC : 0,5 g/kg. en 20 min.
                - Avis neuro-chirurgical et transfert

        Si 10 < G < 13 : c'est l'évolution qui dicte la différence de conduite avec Masters 2
                - TDM cérébral et cervical avec équipe Senior-IDE, scope
                - Transfert en neurochirurgie si TDM anormal ou si Glasgow reste < 13.

    Transfert en NEUROCHIRURGIE : après transmission du scanner (télétransmission ou coursier) et accord du service d'arrivée, anomalie TDM justifiant un geste chirurgical, ou si altération de la conscience (G< 13) avec TDM initial normal.

    Hospitalisation en UHCD pendant 6 h.: en l'absence de lésion au scanner, si G devenu supérieur à 13. La surveillance est la même que pour les TC Masters 2.

    Poursuite séjour UHCD pendant 24-48 heures : si 13 < G < 15 ou si surveillance impossible par la famille.

    Retour à domicile : si TDM cérébrale normale, surveillance 6h. en UHCD stable (y compris signe de localisation stable) avec G = 15, et...surveillance possible par l'entourage durant 24h.
          Remettre et expliquer la fiche de surveillance TC au patient ou à ses proches.

UTILISATION du KALINOX* aux urgences
Drs. V. Triolaire et T. Fierobe mis à jour le 25/03/2007

1- DEFINITION :
Il s'agit d'un médicament gazeux à la fois analgésique et permettant l'obtention d'un état de relaxation et de sédation consciente. D'absoption et d'élimination exclusivement respiratoire, ses délais d'action et d'élimination de 3 min. nécessitent son administration en continu pendant toute la durée du geste douloureux, sans excéder 1h. en continu.

2- CONTRE-INDICATIONS
    - Patients nécessitant une ventilation en O2 pur
    - Hypertension intra-crânienne
    - Altération conscience empéchant la coopération du patient
    - Pneumothorax ; bulle d'emphysème pulmonaire
    - Embolie gazeuse ; accident de plongée
    - Distension gazeuse abdominale
    - Trauma facial sur la zône d'application du masque
    - 3 premiers mois de grossesse.

3- EFFETS SECONDAIRES : rares,ils régressent dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'inhalation (euphorie, rèves, paresthésies, approffondissement de la sédation, sensations vertigineuses, nausées et vomissements, angoise, agitation, modifications des perceptions sensorielles).

4- INTERACTIONS : potentialisation avec les médicaments à d'action centrale (opiacés, benzodiazépines, autres psychotropes..).
En cas d'association, les risques de somnolence, de désaturation, de vomissements et de chute tensionnelle, sont accrus : une évaluation et une surveillance par un médecin urgentiste sont  nécessaires.

5- UTILISATION des Bouteilles et Détendeur-débitmètre :

• - L'ensemble doit être maintenu en position verticale, arrimé à plus de 0°C
• - Vérifier la pression dans la bouteille avant et après chaque utilisation (et la changer si P.rest < 10 bar)
• - Pour ouvrir le robinet : le tourner lentement et complètement en sens inverse des aigilles d'une montre, puis d'1/4 de tour dans le sens des aiguilles d'une montre.
• - A haut débit : le système peut siffler ou se couvrir de givre (pas de conséquence)
• - Ne pas tenter de réparer un robinet défectueux
• - Signaler toute disparition suspecte à la pharmacie

6- ADMINISTRATION :
Elle est faite dans les locaux adaptés (aux urgences de l'HPA : salle de suture, salle de médecine, salle de déchocage) : bien ventilés, équipés d'une source d'O2, d'une aspiration et d'un scope.

Elle se fait selon prescription médicale, par le personnel infirmier formé, en présence d'un médecin urgentiste formé, pour une durée toujours inférieure à 60 min.

Elle se fait par l'intermadiare d'un masque facial adapté à la mrphologie du patient, équipé soit d'une valve auto-déclenchante soit d'une valve anti-retour.

La surveillance est essentiellement clinique (TA, SaO2, vigilance). L'administration doit être immédiatement interrompue en cas de perte du contact verbal.

Expliquer aux patients, les buts, effets et mode d'administration du Kalinox ("vous serez détendu, détaché de l'environnement, en état de sédation consciente...)" et :
    - Monitorage scopé, matériel d'aspiration prêt....
    - Appliquer le masque 3 min. avant réalisation de l'acte
    - de la façon la plus étanche possible et demander de respirer normalement.
    - Régler le débit sur la ventilation minute du patient (soit le juste nécessaire pour que la reserve ne se dégonfle pas).
    - Poursuivre l'inhalation pendant toute la durée de l'acte
    - Retirer le masque si agitation ou pas de réponse aux ordres simples
    - Surveiller les patients jusqu'à retour à la vigilance antérieure ou disparition des effets indésirables

Changer masque et filtre antibactérien à chaque patient ; changer kit d'administration tous les 15 patients.

SCORE de WELLS
Score de probabilité clinique pour les embolies pulmonaires

On dit que la probabilité clinique est :
                           - faible si Wells de 0 ou 1
                           - intermédiaire si Wells de 2 à 6
                           - forte si Wells > ou = à 7

ASTHME et ASTHME AIGU GRAVE
Dr. T. Fierobe le 13 fév. 2007, conf. consensus Oct 1988, révisée en fév.2002

Si certaines crises sont à l'évidence grave, il est fondamental de reconnaître devant toute crise d'asthme "banale" les éléments péjoratifs car la plupart des asthmes mortels évoluent en moins de 24h. voire en moins de 2h. :

• - Terrain : asthme ancien, instable, sous traité ; déjà hospitalisé pour une crise dans l'année ; sexe masculin ; corticothérapie ds les 3 mois ; atcd d'intubation ; tabagisme poursuivi et abus de sédatifs.
• - Syndrôme de menace d'asthme : augmentation de la fréquence et de la sévérité des crises ; moindre sensibilité aux traitements ; périodes intercritiques de moins en moins asymptomatiques
• - Crise : ressentie comme inhabituelle par sa rapidité et son intensité, en plus des signe de gravité ci dessous.

Si une crise présente des éléments suspects de gravité, mettre en place une VVP avec serum physiologique garde veine et prélèvement d'examens biologiques (au minimum : NFS, CRP, iono, urée et créatinine). Faire gazométrie et Rx pulmonaire.

EN L'ABSENCE D'AMELIORATION :

    Modalités de l'intubation : Intubation et VI ont une morbidité et mortalité immédiates telles qu'elles ne doivent être envisagées que "la main forcée", devant une dégradadtion malgré un traitement bien conduit ou lorsque la présentation est grave d'emblée.
    En l'absence d'arrêt circulatoire, l'intubation se fait en décubitus dorsal, précédée d'une pré-oxygénation au masque à haute concentration et d'une induction en séquence rapide en position assise. Utiliser préférentiellement un curare d'action rapide et la kétamine en raison de ses éventuelles propriétés broncho-dilatatrices.

    Modalités de la ventilation : Cette ventilation appliquée à un malade asphyxique, sur poumons distendus à hautes résistances des voies aeriennes est à haut risque d'accident (chute du débit cardiaque, pneumothorax ...). Toutes les modalités ont pour objectifs d'oxygéner le patient sans appliquer de pressions trop élevées sur les voies aériennes. Le débit d'insufflation est règlé au plus haut afin de raccourcir le temps d'insufflation afin de prolonger le temps expiratoire.

Ces réglages sont ensuite ajustés pour obtenir une pression de plateau télé-expiratoire (Pplat.) de l'ordre de 30 cmH2O et une PaO2 au moins égale à 80 mmHg, sans que la capnie soit un élément de décision. Ce type de ventilation nécessite d'avoir à disposition une machine performante permettant le choix de ventiler en mode pression ou en mode volumétrique (préféré par certaines équipes car permettant d'insuffler un même VT en un temps plus court, au prix d'une pression de pointe certes plus élevée mais non délétère car comprenant une importante part résistive et ne reflétant ainsi pas la pression de distension alvéolaire).
La surveillance de la Pplat. suffit à l'évaluation de l'hyperinflation dynamique, plus que la mesure de la PEPi qui est plus aléatoire. L'application d'une PEPe n'a pas d'indication dans l'AAG.

    Modalités de la sédation : la stratégie "d'hypoventilation contrôlée" nécessite souvent une sédation profonde, avec parfois nécessité d'une curarisation (au mieux par bolus intermittents pour prévenir le risque d'atteinte neuro-myopathique) sans particularité si ce n'est qu'il s'agit souvent de ventilations de courte durées dont la sédation doit être rapidement réversible, pour permettre un sevrage rapide.

En dehors d'un AAG, l'AMELIORATION : se juge sur des critères prédictifs reposant sur l'évolution du

DEP en pourcentage de la valeur théorique ou de la valeur optimale

    Chez l'Adulte : La réponse au traitement initial est classé en 2 catégories en fonction du DEP évalué par Peak Flow après 2 heures de traitement :
            - DEP > ou = 70% : bonne réponse ; retour au domicile
            - DEP < 70% : réponse insuffisante ; traitement complémentaire
    La réponse au traitement complémentaire est classée en 3 catégories, après évaluation 3 à 4 heures plus tard :
            - DEP > ou = 70% : bonne réponse ; retour au domicile
            - DEP 50 à 70% : réponse intermédiaire ; cas par cas
            - DEP < 50% : réponse insuffisante ; hospitalisation

    Chez l'enfant : l'hospitalisation n'est pas nécessaire si les critères suivants sont présents après 2h. de traitement :
                      - DEP > 60-70%
                      - FR < 30 (si âge > 5 ans)
                      - Pas de tirage ou battements ailes du nez
                      - Enfant pouvant dire clairement qu'il se sent bien
                      - Compréhension du traitement par les parents
                      - Acheminement rapide possible vers un hôpital
                      - Disponibilité des médicaments