THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)
(Dr. T. Fierobe le 06/03/2007)
Il importe de toujours y penser : elle est fréquente, son diagnostic est difficile et le risque majeur est l'embolie pulmonaire
DIAGNOSTIC DIFFICILE :
la CLINIQUE : est très inconstante. Oedème unilatéral, douleurs spontanées ou à la mise en tension (Homans), induration, augmentation de la chaleur locale et erythème, fébricule. 4 formes cliniques typiques mais rares :
- Phégmatia alba dolens : oedème blanc douloureux
- Phlegmatia coerulea dolens : oedème massif avec cyanose et ischémie
- EP révélatrice (10%)
- une phlébite superficielle est associée à une TVP ds 40 % des cas
FACTEURS DE RISQUES
- - GENERAUX : âge, immobilisation, grossesse, chirurgie < 4 sem., voyage en avion ou voiture > 4h.
- - MEDICAUX : cancer, sepsis, ATCD (TVP, IdM, AVC, I.C.), colite ulcérative, syndrôme néphrotique, hyperviscosité
- - TRAUMATISMES : polytrauma ; TC et rachis ; Brulures ; Fract. MI.
- - VASCULARITES : Behcet, LED, Ac antiphospholipides, hyperhomocystéinémie
- - HEMATOLOGIQUES : Thrombocytoses, Déficit en ATIII, protéines C et S ; et d'autres... à rechercher si non connus.
- - TOXIQUES : oestogènes, toxicomanie IV, thrombopénie à l'héparine
LES SCORES de PROBABILITE : de Hamilton et de Wells modifié.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Erysipèle, cellulite, lymphangite, hématome, lymphoedème, varices, thrombophlébite superficielle ; thrombophlébite septique ; Tendinite, arthrite, traumatisme ; compression extrinsèque ; oedème d'autre cause
EXAMENS PARACLINIQUES :
BIOLOGIE : NFS, plaquettes, CRP, Iono Urée et créat., hémostase et DDimères..... et prélever systématiquement ATIII, protéine C et S, et résistance à la Protéine C activée
Pister l'EP : ECG, RP, GdS, voire angioscanner thoracique au moindre doute
ECHO-DOPPLER VEINEUX : des membres suspects à faire dans les 4 heures si CI aux anticoagulants, sinon dans les 24 heures après injection de la première dose d'Hbpm.
Un doppler de contrôle est à faire après 10 jours de traitement.
STRATEGIE :
DDIMERES élevés > 0,5 : faire écho-doppler dès que possible. Injection d'anticoagulant (si pas de CI) en attendant.
DDIMERES bas < 0,5 : un écho-doppler n'est fait que si la probabilité clinique est forte. Pas d'anticoagulant.
TRAITEMENT :
Héparinothérapie :
- - Héparine (HNF) : bolus 70 ui/kg puis 500 ui/kg/24 h.IVSE à adapter pour avoir un ration TCA entre 1,5 et 3. Doser les plaquettes à J0, J5 puis 2 fois par semaine.
- - HBPM : 200 u.aXa/kg/24h. SC en l'absence de CI (grossesse, IR sévère, obésité, sujets âgés). Doser plaquettes 2 fois par semaine, et activité antXa seulement chez patients âgés et insuffisants rénaux (souhaitée entre 0,5 et 1 u/ml)
Le relai AVK est entrepris entre J1 et J3 : chevaucher AVK et héparine pendant 5 jours, et arrêt de cette dernière quand INR stable pdt au moins 2 jours consécutifs.
Les AVK sont poursuivis +/- longtemps en fonction du risque thrombo-embolique : 3-6 mois si faible ; > 6 mois si modéré ; > 1 an si élevé.
AUTRES :
- Thrombolyse en réa : si extension du thrombus à la VCI ou si phlegmatia coerulea
- Filtre cave : récidive sous anticoagulant ou si ceux ci sont CI
- Contention veineuse : recommandée 2 ans après une TVP
DECISION DE SORTIE : elle ne peut être prise qu'en l'absence de signe de gravité et de comorbidité si :
- la fiche de recommandation est remise et expliquée au patient
- le médecin référent en est informé
- absence d'Insuffisance rénale
- faible risque de saignement
- probable bon déroulement du traitement
- suivi médical et biologique possible
- recours possible à l'environnement en cas de complication
Ordonnance 1 :
- Collant ou bas de contention
- AVK à débuter à J1
- HBPM en 1 ou 2 injections par jour
DCI | Daltéparine | Nadroparine | Enoxaparine | Tinzaparine | |
Nom | Fragmine | Fraxiparine | Fraxodi | Lovenox | Innohep |
Dose | 100 | 85 | 171 | 100 | 175 |
Nb. inj. | 2 | 2 | 1 | 2 | 1 |
Intervalle de coût selon poids (euros) | 12,59 | 15,03 | 15,09 | 14,71 | 12,52 |
Ordonnance 2 (bio) :
- TP, INR à la 72ème heure.
- Plaquettes 2 fois / sem. en cours d'HBPM
Ordonnance 3 : injection S/C d'HBPM par infirmière à domicile
Arrêt de travail : durée minimum de 7 jours