THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)
(Dr. T. Fierobe le 06/03/2007)

Il importe de toujours y penser : elle est fréquente, son diagnostic est difficile et le risque majeur est l'embolie pulmonaire

DIAGNOSTIC DIFFICILE :
    la CLINIQUE : est très inconstante. Oedème unilatéral, douleurs spontanées ou à la mise en tension (Homans), induration, augmentation de la chaleur locale et erythème, fébricule. 4 formes cliniques typiques mais rares :
        - Phégmatia alba dolens : oedème blanc douloureux
        - Phlegmatia coerulea dolens : oedème massif avec cyanose et ischémie
        - EP révélatrice (10%)
        - une phlébite superficielle est associée à une TVP ds 40 % des cas

    FACTEURS DE RISQUES

• - GENERAUX : âge, immobilisation, grossesse, chirurgie < 4 sem., voyage en avion ou voiture > 4h.
• - MEDICAUX : cancer, sepsis, ATCD (TVP, IdM, AVC, I.C.), colite ulcérative, syndrôme néphrotique, hyperviscosité
• - TRAUMATISMES : polytrauma ; TC et rachis ; Brulures ; Fract. MI.
• - VASCULARITES : Behcet, LED, Ac antiphospholipides, hyperhomocystéinémie
• - HEMATOLOGIQUES : Thrombocytoses, Déficit en ATIII, protéines C et  S ; et d'autres... à rechercher si non connus.
• - TOXIQUES : oestogènes, toxicomanie IV, thrombopénie à l'héparine

    LES SCORES de PROBABILITE : de Hamilton et de Wells modifié.

    DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Erysipèle, cellulite, lymphangite, hématome, lymphoedème, varices, thrombophlébite superficielle ; thrombophlébite septique ; Tendinite, arthrite, traumatisme ; compression extrinsèque ; oedème d'autre cause

EXAMENS PARACLINIQUES :
    BIOLOGIE : NFS, plaquettes, CRP, Iono Urée et créat., hémostase et DDimères..... et prélever systématiquement ATIII, protéine C et S, et résistance à la Protéine C activée

    Pister l'EP : ECG, RP, GdS, voire angioscanner thoracique au moindre doute

    ECHO-DOPPLER VEINEUX : des membres suspects à faire dans les 4 heures si CI aux anticoagulants, sinon dans les 24 heures  après injection de la première dose d'Hbpm.
    Un doppler de contrôle est à faire après 10 jours de traitement.

STRATEGIE :
   DDIMERES élevés > 0,5 : faire écho-doppler dès que possible. Injection d'anticoagulant (si pas de CI) en attendant.

   DDIMERES bas < 0,5 : un écho-doppler n'est fait que si la probabilité clinique est forte. Pas d'anticoagulant.

TRAITEMENT :
    Héparinothérapie :

• - Héparine (HNF) : bolus 70 ui/kg puis 500 ui/kg/24 h.IVSE à adapter pour avoir un ration TCA entre 1,5 et 3. Doser les plaquettes à J0, J5 puis 2 fois par semaine.
• - HBPM : 200 u.aXa/kg/24h. SC en l'absence de CI (grossesse, IR sévère, obésité, sujets âgés). Doser plaquettes 2 fois par semaine, et activité antXa  seulement chez patients âgés et insuffisants rénaux (souhaitée entre 0,5 et 1 u/ml)

    Le relai AVK est entrepris entre J1 et J3 : chevaucher AVK et héparine pendant 5 jours, et arrêt de cette dernière quand INR stable pdt au moins 2 jours consécutifs.
    Les AVK sont poursuivis +/- longtemps en fonction du risque thrombo-embolique : 3-6 mois si faible ; > 6 mois si modéré ; > 1 an si élevé.

    AUTRES :
        - Thrombolyse en réa : si extension du thrombus à la VCI ou si phlegmatia coerulea
        - Filtre cave : récidive sous anticoagulant ou si ceux ci sont CI
        - Contention veineuse : recommandée 2 ans après une TVP

DECISION DE SORTIE : elle ne peut être prise qu'en l'absence de signe de gravité et de comorbidité si :
    - la fiche de recommandation est remise et expliquée au patient
    - le médecin référent en est informé
    - absence d'Insuffisance rénale
    - faible risque de saignement
    - probable bon déroulement du traitement
    - suivi médical et biologique possible
    - recours possible à l'environnement en cas de complication

    Ordonnance 1 :
        - Collant ou bas de contention
        - AVK à débuter à J1
        - HBPM en 1 ou 2 injections par jour

    Ordonnance 2 (bio) :
        - TP, INR à la 72^ème heure.
        - Plaquettes 2 fois / sem. en cours d'HBPM

    Ordonnance 3 : injection S/C d'HBPM par infirmière à domicile

    Arrêt de travail : durée minimum de 7 jours