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19 février 2007 1 19 /02 /février /2007 23:22

EMBOLIE PULMONAIRE
Dr. T. Fierobe le 20/02/2007, d'après consensus d'actualisation SFAR 1999, 2001

Obstruction embolique aiguë de la circulation pulmonaire dont le risque est vital et la fréquence très élevée (100.000 cas/an en France) et probablement sous évaluée (12 à 15% des DC hospitaliers en Suède, où les autopsies sont systématiques). Leur définition clinique distingue 3 grands groupes :
    - EP massives : EP responsable d'une hypoTA ou choc
    - EP sub-massives : VD dilaté en écho. sans choc ni hypoTA
    - EP non graves : les plus fréquentes.

SUSPICION CLINIQUE : tout est possible et "quand on y pense, on y pense pas encore assez...". La probabilité clinique s'appuie sur le calcul du score de Wells (maxi = 12,5) ou du score A.S.E. (probabilité d'EP > 79% si score > 8), en dehors des rares formes cliniques principales :
    - forme pneumologique : infarctus pulmonaire avec hémoptysie
    - formes cardiologiques :
        + Dyspnée avec pfs choc ou signes droits
        + Douleur +/- dyspnée +/- syncope
        + Choc à PVC augmenté

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

Examens

Résultats

PULMONAIRES

GdS 

Effet shunt ds 50% des EP
(hypoxie, hypocapnie ; parfois hypercapnie) 

 

 Rx

 Le + svt normale,
mais rech : atélectasie, ép.pleural, élévation coupole, dilatation AP, hyperclarté segmentaire, infarctus pulmonaire

 

DDimères 

Méthode Elisa.
Intérêt si négatifs (< 0,5)
(élimine EP ds 98%)
Si Wells > 7, ne pas en tenir compte (3% de DDimères nég ds EP Wells 7)

 

 Scintigraphie

6 incidences à confronter à Wells car comme les DDimères,
bonne VPN

 

 Angioscanner
thoracique

 Examen de référence,
inutile si diagnostic évident (Wells fort, Doppler +), ou éliminé (Wells faible, DDimères négatif)

 CARDIAQUES

 ECG

Signes très inconstants : 
Tachycardie sinusale ; BBDt ; S1Q3 +/- T nég en D3aVf ; T nég de V1 à V3 ; PseudoIDM

 

 Echographie TT et ETO

 Rech. signe de gravité,
et élimine : tamponnade, dysfonction VG et infarctus VD, foramen ovale perméable (avec embols paradoxaux), thrombus des cavités dtes ou de l'AP

 VEINEUX

 Echo-doppler

 Présence de TVP
ds 50% seulement des EP

BIOLOGIE

NFS, plaq, hémostase, iono, urée, créat
Troponinémie, BNP

ATIII, Protéines C et S, résistance à la protéine C activée

 la STRATEGIE DECISIONNELLE : repose sur le score de Wells, le dosage des DDimères et l'angioscanner thoracique. La scintigraphie de V/P n'a d'intérêt que si angioscanner contre-indiqué, de mauvaise qualité ou indisponible.
    Si l'EP est éliminée et en l'absence d'autre diagnostic, il est impératif d'adresser le patient en consultation de pneumologie.
    Si Wells > ou = à 7 : Faire angioscanner thoracique qui éliminera ou affirmera l'EP. Il est inutile dans ce contexte si un doppler veineux préalable montre une TVP.

    Si Wells < 7 : la négativité des DDimères élimine l'EP. En revanche si ils sont positifs, il faut faire un angioscanner thoracique pour être certain qu'il n'y a pas d'EP (3% d'EP ds ce contexte !!!)

TRAITEMENT :
    EP non massive : HOSPITALISATION en UHCD ou médecine :

  • - O2 nasal : si SaO2 < 92%.
  • - Héparine non fractionnée (HNF) : bolus IV de 80-100 ui/kg, puis 500 ui/kg/24 h. à adapter pour avoir ratio TCA = 2 à 3, sauf si existence d'un anticoagulant circulant (réglage alors sur héparinémie à maintenir entre 0,3 et 0,6 ui/ml. Penser à surveiller plaquettes à J0 et J5 puis 2 fois par semaine.
  • - ou HBPM (Innohep ou Lovenox) : 175-200 u aXa/kg/24h. en l'absence de CI (Grossesse, I. rénale sévère, obésité, sujets âgés). Surveillance plaquettes 2 fois par sem. et activité aXa (seulement chez sujets âgés et IR) à maintenir entre 0,5 et 1 u/ml.
  • - Relai AVK : entre J1 et J3, avec 5 jours de chauchement avec héparine, jusqu'à ce que INR soit stable 2 jours consécutifs. Poursuite des AVK 3 à 6 mois, plus si facteur de risque hématologique ou carcinologique.

    EP massive : HOSPITALISATION en réa : (Rappel = EP avec HypoTA et/ou choc +/- TJ, pfs syncope ou mort subite réssuscitée ; toujours gros VD hypokinétique en écho TT).

OXYGENER

O2 nasal le plus souvent suffisant
Ventilation mécanique (préférer intubation par voie orale en cas d'éventuelle fibrinolyse) si choc sévère avec tr. de la conscience,
ou si arrêt circulatoire

Autres traitements symptomatiques

 EXPANSION
VOLEMIQUE

DROGUES
VASO-ACTIVES
 

 VASO-
DILATATEURS

 500 ml Colloïde
si pas de TJ ou POD < 10
sinon...prudence+++ et seulement si monitoring invasif ou écho.

Dobutrex
ou
Noradrénaline 

 Ventilation mécanique avec NO (baisse les résistances artérielles pulmonaires)

 TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

 Anticoagulants
Préférer HNF
Relai AVK dès que hémodyn. stable et disparition des effets de la fibrinolyse, ou du foie de choc

Thrombolyse
si choc franc
Respecter CI

rtPA (Actilyse)
200mg en 2h.

Embolectomie
que si echec du reste ou CI à la fibrinolyse. 

 INTERRUPTION CAVE si

 CI anticoagulants

Récidive sous traitement bien conduit 

suite EP massive 

 Noter que des filtres caves provisoires sont à l'étude
pour CI absolue temporaire aux anticoagulant, et aussi parce que les filtres définitifs ont des complications propres (migrations, ruptures vasculaires) et majorent le rsique de TVP tardive


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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Cardio-vasculaire