EMBOLIE PULMONAIRE
Dr. T. Fierobe le 20/02/2007, d'après consensus d'actualisation SFAR 1999, 2001

Obstruction embolique aiguë de la circulation pulmonaire dont le risque est vital et la fréquence très élevée (100.000 cas/an en France) et probablement sous évaluée (12 à 15% des DC hospitaliers en Suède, où les autopsies sont systématiques). Leur définition clinique distingue 3 grands groupes :
    - EP massives : EP responsable d'une hypoTA ou choc
    - EP sub-massives : VD dilaté en écho. sans choc ni hypoTA
    - EP non graves : les plus fréquentes.

SUSPICION CLINIQUE : tout est possible et "quand on y pense, on y pense pas encore assez...". La probabilité clinique s'appuie sur le calcul du score de Wells (maxi = 12,5) ou du score A.S.E. (probabilité d'EP > 79% si score > 8), en dehors des rares formes cliniques principales :
    - forme pneumologique : infarctus pulmonaire avec hémoptysie
    - formes cardiologiques :
        + Dyspnée avec pfs choc ou signes droits
        + Douleur +/- dyspnée +/- syncope
        + Choc à PVC augmenté

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 la STRATEGIE DECISIONNELLE : repose sur le score de Wells, le dosage des DDimères et l'angioscanner thoracique. La scintigraphie de V/P n'a d'intérêt que si angioscanner contre-indiqué, de mauvaise qualité ou indisponible.
    Si l'EP est éliminée et en l'absence d'autre diagnostic, il est impératif d'adresser le patient en consultation de pneumologie.
    Si Wells > ou = à 7 : Faire angioscanner thoracique qui éliminera ou affirmera l'EP. Il est inutile dans ce contexte si un doppler veineux préalable montre une TVP.

    Si Wells < 7 : la négativité des DDimères élimine l'EP. En revanche si ils sont positifs, il faut faire un angioscanner thoracique pour être certain qu'il n'y a pas d'EP (3% d'EP ds ce contexte !!!)

TRAITEMENT :
    EP non massive : HOSPITALISATION en UHCD ou médecine :

• - O2 nasal : si SaO2 < 92%.
• - Héparine non fractionnée (HNF) : bolus IV de 80-100 ui/kg, puis 500 ui/kg/24 h. à adapter pour avoir ratio TCA = 2 à 3, sauf si existence d'un anticoagulant circulant (réglage alors sur héparinémie à maintenir entre 0,3 et 0,6 ui/ml. Penser à surveiller plaquettes à J0 et J5 puis 2 fois par semaine.
• - ou HBPM (Innohep ou Lovenox) : 175-200 u aXa/kg/24h. en l'absence de CI (Grossesse, I. rénale sévère, obésité, sujets âgés). Surveillance plaquettes 2 fois par sem. et activité aXa (seulement chez sujets âgés et IR) à maintenir entre 0,5 et 1 u/ml.
• - Relai AVK : entre J1 et J3, avec 5 jours de chauchement avec héparine, jusqu'à ce que INR soit stable 2 jours consécutifs. Poursuite des AVK 3 à 6 mois, plus si facteur de risque hématologique ou carcinologique.

    EP massive : HOSPITALISATION en réa : (Rappel = EP avec HypoTA et/ou choc +/- TJ, pfs syncope ou mort subite réssuscitée ; toujours gros VD hypokinétique en écho TT).