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6 février 2007 2 06 /02 /février /2007 06:44

SUSPICION de PALUDISME d'IMPORTATION
(Dr. T. Fierobe le 06 fév.2007 - d'après la conf. de consensus de 1999)

Urgence diagnostique et thérapeutique, plus fréquente en France de Juillet à Octobre, il faut l'évoquer en cas de voyage en pays d'endémie (Afrique intertropicale, en se méfiant des zônes de polychimiorésistance : Amazonie et Asie du Sud-Est), de fièvre au retour en sachant qu'il existe des formes trompeuses sans fièvre, fréquentes surtout chez l'enfant (syndrôme grippal, tr. digestifs, urgence psudochirurgicale abdominale).

LES CRITERES de GRAVITE : élaborés en zône d'endémie, ils n'ont pas été évalués sur une population non immune - le taux de parasitémie pris isolément est sans valeur..

  • - ADULTE : Coma ou signe neurologique ; Choc ; SDRA ou OAP ; hémoglobinurie macroscopique ; Saignement et/ou CIVD ; Acidose ; Anémie profonde ; Hypoglycémie ; I. rénale
  • - ENFANT : surtout signes neurologiques

BIOLOGIE = URGENCE : les résultats doivent être rendus en moins de 2 heures avec instauration d'un dialogue clinicien-biologiste car, si le diagnostic positif est facile, éliminer tout parasitisme est lourd de conséquence....
      + Frottis sanguin : parasitémie et identification de l'espèce
      + Goutte épaisse : plus sensible mais plus délicate à réaliser
Par ailleurs, il faut rechercher : anémie, I. rénale, hypoglycémie et acidose.

La prise en charge AMBULATOIRE INTEGRALE : ne peut se faire que pour les formes sans gravité et sans troubles digestifs de l'Adulte, et sous certaines conditions.

  • - Diagnostic parasitologique fait avec parasitémie < 5%
  • - Certitude d'une bonne observance thérapeutique
  • - Pas de facteur de risque (grand âge, grossesse, personne seule, splénectomie, ATCD médicaux lourds)
  • - Proximité d'un établissement hospitalier compétent
  • - Traitement disponible pour prise immédiate
  • - Consultations possibles en ville aux 3 et 7èmes jours

Le traitement de première intention par voie orale est alors au choix :
          + QUINIMAX (cp.séc. 125 ou 500mg) : 8 mg/kg/j. en 2 ou 3 prises - 7 jours
    ou + LARIAM (cp.séc. 50 ou 250mg) : 25 mg/kg/j. en 2 ou 3 prises - 7 jours
associés pendant 7 jours en cas de polychimiorésistance théorique (BEH n°24-25/2005 ; pages 119 à 122 (3 à 6/12)) à VIBRAMYCINE (100 mg/12h.) ou DALACINE (10 mg/kg/8h).

HOSPITALISATION : minimum de 24 heures dans tous les autres cas, même en l'absence de signe de gravité. Le traitement est alors le même, en sachant qu'un traitement doit être entrepris en l'absence de parasitémie si la suspicion clinique est suffisamment forte. L'arthemeter est utilisable exceptionnellement en cas de résistance vraie ou si CI à la quinine.

  • - Enfant : HALFAN (susp.buv. 100 mg/5ml) est le médicament de 1ère intention en respectant ses CI (ATCD personnel et familial d'allongement de l'espace QT) et en surveillant l'ECG. La dose est de 24 mg/kg/jour en 3 prises.
  • - Grossesse : seule la quinine est utilisable.

PALUDISME GRAVE = REANIMATION : avec instauration dès que possible de QUININE IV : 17 mg/kg en 4h. puis 8 mg/kg toutes les 8h., en perfusion ou à la SE (A l'HPA : Quinine de la PCH : amp. de 10 ml. à 30mg/ml ; existe aussi : Quinimax : amp. de 1, 2, ou 4 ml à 125 mg/ml ; Quinoforme : amp. de 2 ml à 219 mg/ml).
Le but est d'obtenir une quininémie entre 10 et 15 mg/litre.
L'arthemeter est utilisable exceptionnellement en cas de résistance vraie ou si CI à la quinine
Comme dans les formes sans gravité, il faut associer VIBRAMYCINE (100 mg/12h.) ou DALACINE (10 mg/kg/8h) en cas de polychimiorésistance théorique.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Maladies infectieuses