CONSEILS de SURVEILLANCE
IMMOBILISATION en RESINE
A imprimer à partir du dossier patient dans AMI : RPU/autres/Surv.Immob.

Vous quittez les urgences avec un appareil d'immobilisation en résine. Vous devez en prendre soin, il doit rester propre et au sec. Vous devez le protéger et mettre une sandale (pour le pied si l'appui vous est autorisé).

Respecter l'interdiction d'appui qui vous a été prescrite et pensez à surélever le bras sur un oreiller, ou la jambe en surélevant les pieds de votre lit de 5 cm.

Comme pour tout traitement, il peut survenir des complications (phlébite, trouble circulatoire, infections..) ; ainsi vous devez téléphoner aux urgences les plus proches de chez vous (à Antony : 01 46 74 37 28) devant les signes suivants :

• - Sensation de serrement ne cédant pas après surélévation
• - Doigts ou orteils gourds, pâles, moites, gonflés, ou ne se recolorant pas.
• - Douleurs inhabituelles en particulier au mollet
• - Mauvaise odeur, suintement, fièvre.
• - Appareil abîmé ou devenu trop large.
  

CONSEILS de SURVEILLANCE
COLIQUE NEPHRETIQUE
A imprimer à partir du dossier patient dans AMI : RPU/autres/Surv.CN

Le médecin que vous avez consulté aux urgences a diagnostiqué une crise de colique néphrétique. Il s'agit de douleurs parfois très vives de la région lombaire pouvant irradier jusqu'à la région inguino-génitale, évoluant par crises, correspondant à la mise en tension des cavités urinaires par un obstacle (calcul le plus souvent).

L'évolution habituelle est l'émission du calcul par les voies naturelles dans un délai variable ; malgré le traitement, vous aurez peut être d'autres crises (pouvant s'accompagner de vomissements). Il faut RECUPERER et FILTRER TOUTES les urines (compresses, filtre à café) pour surveiller la sortie du calcul.

Pendant la migration du calcul (c'est à dire tant que vous ne l'avez pas uriné), il faut re-consulter en cas de FIEVRE, ARRËT des URINES, DOULEURS INSUPPORTABLES, ou IMPOSSIBILITE DE PRENDRE LE TRAITEMENT.

Avant la sortie du calcul, ne buvez pas trop car cela risque d'augmenter vos douleurs. Après celle-ci, vous devez boire 2 à 3 litres d'eau par jour.

Le résultat final de votre examen d'urines (ECBU) sera disponible dans 3 jours au laboratoire de l'Hôpital (tél.: 01 46 74 42 00). En cas d'anomalie, le présenter à votre médecin traitent.

Vous devez, en outre, prendre rendez-vous avec un urologue pour éventuellement contrôler la sortie du calcul, trouver son origine, discuter de la nécessité d'un régime etc..

UTILISATION de l'HEPARINE NON FRACTIONNEE

CORRESPONDANCES : Les presciptions sont faites en U.I.

1 flacon de 250mg = 5 ml = 25000 UI

CALCULS DE DOSES :
    Soit, faire produit en croix :

    Soit, appliquer la règle simple : suivante pour avoir le volume d'héparine en fonction de la dose : 

    ce qui donne le même résultat que précedemment pour 12000 ui/ 24 heures

DILUTION de la SE : exemples ci dessous pour 12000 ui / 24 h.

• - Préparation SE pour 12 heures : 6000 ui / 12h, donc 1,2 ml ds 48 cc V4
• - Préparation SE pour 24 heures :12000 ui / 24h., donc 2,4 ml ds 48 cc V2

CHANGEMENT DOSAGE Héparine en cours de SE

Exemple pour dose de 15000 ui / 24 heures, soit 3 ml ds 48ml. V2 :

• - Passer à 20000 ui / 24h. : Nouvelle vitesse = 20000 x 2 / 15000 = V 2,7.
• - Baisser à 12000 ui / 24h. : Nouvelle vitesse = 12000 x 2 / 15000 = V 1,6.

TRAUMATISME CRANIEN (TC)
(Dr. T. Fierobe le 10 fév. 2007 - d'après protocole SFUM - mis à jour 1998)
en cours de révision

Tout TC doit être classifié, selon la classification de Masters, par l'urgentiste d'accueil afin d'optimiser demande d'imagerie et conduite à tenir. Tout TC est potentiellement un traumatisé du rachis cervical.

CLASSIFICATION DE MASTERS :

• Masters 1 : asymptomatique, céphalées, sensation ébrieuse ; hématome, blessure ou abrasion du scalp ; absence de signe des groupes 2 et 3.
• Masters 2 : Tr. de la conscience initial ; céphalées progressives ; intoxication associée ; anamnèse imprécise ; crise comitiale ; vomissements ; amnésie post traumatique, polytraumatisme ; lésions faciales sévères associées ; signes fracture basilaire ; possibilité de fracture avec atteinte pénétrante ; enfant de moins de 2 ans.
• Masters 3 : Glasgow < 13 ; signes neurologiques focaux ; diminution progressive de la conscience ; plaie pénétrante ; embarrure probable.

MASTERS 1 : Pas de bilan ni imagerie sauf si signe d'atteinte cervicale ou malaise initial.
    Les recommandations sont de garder ces patients 4 à 6 heures en surveillant toutes les heures le Glasgow, TA et Fc, signes de localisation, symétrie et aréactivité pupillaire.
    Si ils ont stables après 6 heures, Glasgow 15, le retour domicile est autorisé (avec surveillance possible par l'entourage pendant 24h.) sinon TDM cérébrale et poursuite surveillance 24h.
    En cas de décision de retour à domicile, remettre et expliquer la fiche de surveillance TC au patient ou à ses proches.

MASTERS 2 :
    Conduite à tenir immédiate :
        - Installation en déchocage ou traumatologie 3
        - Prise constantes, FR, T°, EVA 
        - Pose VVP avec serum physiologique garde veine
        - Prélèvements biologiques à cette occasion (NFS, plaq, TP TCA, Groupe-Rh-RAI, Iono, urée et créat.)
        - Collier cervical au moindre doute
        - Autre bilan si malaise initial
        - TDM cérébrale (appeler les postes 3387 ou 3739)
        - Rx rachis cervical +/- RP.

    Transfert en NEUROCHIRURGIE : après transmission du scanner (télétransmission ou coursier) et accord du service d'arrivée, si embarrure, plaie pénétrante du cuir chevelu, ou autre anomalie TDM justifiant un geste chirurgical, ou si altération de la conscience (G< 13) avec TDM initial normal.

    Hospitalisation en UHCD pendant 6 h.: en l'absence de lésion au scanner

• - Surveillance horaire : constantes, FR, SaO2, scope, glasgow, pupilles
• - Rech. signe de gravité : G < 13 ; anisochorie, myosis serré bilat ou mydriase bilat aréactive ; Convulsions généralisées ; Signes de localisation
• - Eviter toute agitation, traiter la douleur, maintenir euglycémie la plus précise possible.

    Poursuite séjour UHCD pendant 24-48 heures : si 13 < G < 15 et si surveillance impossible par la famille.

    Retour à domicile : si TDM cérébrale normale, surveillance 6h. en UHCD stable avec G = 15, et...surveillance possible par l'entourage durant 24h.
          Remettre et expliquer la fiche de surveillance TC au patient ou à ses proches.

MASTERS 3 :
    Conduite à tenir immédiate : identique à Masters 2 avec installation exclusive en salle de déchocage, et en fonction du score de Glaqgow
        Si G < 10 : Prévenir réanimateur médical (poste 3562 ou 4311)
                - Préparation matériel d'intubation ; mise en route respirateur
                - Libération des VAS ; Canule de Guedel
                - Pré-oxygénation à l'ambu facial, O2 fort débit
                - Intubation oro-trachéale (sonde la plus grosse possible)
                - Stabilisation hémodynamique : PAs idéale = 120
                - Eviter agitation et si convulsions : Hypnovel 2 à 4 mg/h.
                - TDM cérébral et cervicale avec équipe Senior-IDE, scope....
                - Mannitol 20% si HTIC : 0,5 g/kg. en 20 min.
                - Avis neuro-chirurgical et transfert

        Si 10 < G < 13 : c'est l'évolution qui dicte la différence de conduite avec Masters 2
                - TDM cérébral et cervical avec équipe Senior-IDE, scope
                - Transfert en neurochirurgie si TDM anormal ou si Glasgow reste < 13.

    Transfert en NEUROCHIRURGIE : après transmission du scanner (télétransmission ou coursier) et accord du service d'arrivée, anomalie TDM justifiant un geste chirurgical, ou si altération de la conscience (G< 13) avec TDM initial normal.

    Hospitalisation en UHCD pendant 6 h.: en l'absence de lésion au scanner, si G devenu supérieur à 13. La surveillance est la même que pour les TC Masters 2.

    Poursuite séjour UHCD pendant 24-48 heures : si 13 < G < 15 ou si surveillance impossible par la famille.

    Retour à domicile : si TDM cérébrale normale, surveillance 6h. en UHCD stable (y compris signe de localisation stable) avec G = 15, et...surveillance possible par l'entourage durant 24h.
          Remettre et expliquer la fiche de surveillance TC au patient ou à ses proches.

UTILISATION du KALINOX* aux urgences
Drs. V. Triolaire et T. Fierobe mis à jour le 25/03/2007

1- DEFINITION :
Il s'agit d'un médicament gazeux à la fois analgésique et permettant l'obtention d'un état de relaxation et de sédation consciente. D'absoption et d'élimination exclusivement respiratoire, ses délais d'action et d'élimination de 3 min. nécessitent son administration en continu pendant toute la durée du geste douloureux, sans excéder 1h. en continu.

2- CONTRE-INDICATIONS
    - Patients nécessitant une ventilation en O2 pur
    - Hypertension intra-crânienne
    - Altération conscience empéchant la coopération du patient
    - Pneumothorax ; bulle d'emphysème pulmonaire
    - Embolie gazeuse ; accident de plongée
    - Distension gazeuse abdominale
    - Trauma facial sur la zône d'application du masque
    - 3 premiers mois de grossesse.

3- EFFETS SECONDAIRES : rares,ils régressent dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'inhalation (euphorie, rèves, paresthésies, approffondissement de la sédation, sensations vertigineuses, nausées et vomissements, angoise, agitation, modifications des perceptions sensorielles).

4- INTERACTIONS : potentialisation avec les médicaments à d'action centrale (opiacés, benzodiazépines, autres psychotropes..).
En cas d'association, les risques de somnolence, de désaturation, de vomissements et de chute tensionnelle, sont accrus : une évaluation et une surveillance par un médecin urgentiste sont  nécessaires.

5- UTILISATION des Bouteilles et Détendeur-débitmètre :

• - L'ensemble doit être maintenu en position verticale, arrimé à plus de 0°C
• - Vérifier la pression dans la bouteille avant et après chaque utilisation (et la changer si P.rest < 10 bar)
• - Pour ouvrir le robinet : le tourner lentement et complètement en sens inverse des aigilles d'une montre, puis d'1/4 de tour dans le sens des aiguilles d'une montre.
• - A haut débit : le système peut siffler ou se couvrir de givre (pas de conséquence)
• - Ne pas tenter de réparer un robinet défectueux
• - Signaler toute disparition suspecte à la pharmacie

6- ADMINISTRATION :
Elle est faite dans les locaux adaptés (aux urgences de l'HPA : salle de suture, salle de médecine, salle de déchocage) : bien ventilés, équipés d'une source d'O2, d'une aspiration et d'un scope.

Elle se fait selon prescription médicale, par le personnel infirmier formé, en présence d'un médecin urgentiste formé, pour une durée toujours inférieure à 60 min.

Elle se fait par l'intermadiare d'un masque facial adapté à la mrphologie du patient, équipé soit d'une valve auto-déclenchante soit d'une valve anti-retour.

La surveillance est essentiellement clinique (TA, SaO2, vigilance). L'administration doit être immédiatement interrompue en cas de perte du contact verbal.

Expliquer aux patients, les buts, effets et mode d'administration du Kalinox ("vous serez détendu, détaché de l'environnement, en état de sédation consciente...)" et :
    - Monitorage scopé, matériel d'aspiration prêt....
    - Appliquer le masque 3 min. avant réalisation de l'acte
    - de la façon la plus étanche possible et demander de respirer normalement.
    - Régler le débit sur la ventilation minute du patient (soit le juste nécessaire pour que la reserve ne se dégonfle pas).
    - Poursuivre l'inhalation pendant toute la durée de l'acte
    - Retirer le masque si agitation ou pas de réponse aux ordres simples
    - Surveiller les patients jusqu'à retour à la vigilance antérieure ou disparition des effets indésirables

Changer masque et filtre antibactérien à chaque patient ; changer kit d'administration tous les 15 patients.