CALCUL de la CALCEMIE CORRIGEE

Le Calcium plasmatique est soit libre (ionisé) et actif, soit lié aux protéines et surtout à l'Albumine. Ainsi le calcium mesuré reflète imparfaitement la fraction libre active, car toute baisse de la protidémie entraine une fausse hypocalcémie alors que la fraction libre reste à un taux physiologique.

La calcémie corrigée est le reflet de la fraction ionisée :

Ca_c = Ca_mesurée / (0,55+P/160)

avec Ca mesurée en mmol/l. et protidémie en g/l.

ANTIDOTES DISPONIBLES à l'HPA
Mme C. Bailly ; Dr T. Fierobe ; Dr M. Benhamou - Comedims Oct.2006

Médicaments non détenus à l'HPA : voir livret Antidotes pour trouver le mode d'approvisionnement.

Emétisant disponible à l'HPA : Apomorphine (Apokinon^R : amp. 5 ml à 10mg/ml)

CONTRE-INDICATIONS à la THROMBOLYSE

ATCD ou suspicion d'hémorragie intracrânienne
AVC ou TC au cours des 3 derniers mois
Autre traumatisme important < 10 jours
Intervention cérébrale ou rachidienne < 2 mois
Autre intervention majeure < 14 jours
Tumeur cérébrale connue
Ulcère digestif de moins de 3 mois
Syndrôme hémorragique < 3 sem.
Ponction vasculaire récente non compressible
Anévrysme artériel, malformation vasculaire
HTA sévère non contrôlée > 185/110
Endocardite bactérienne
Péricardite
Massage cardiaque externe traumatique
IDM récent < 3 mois
Pancréatite aiguë
Toute hépatopathie sévère
Insuffisance rénale sévère (Cl. créatinine < 20)
Néoplasie majorant le risque hémorragique
Accouchement
Thrombopénie < 100.000/ mm³
Rétinopathie hémorragique
Relatives : Héparine ou AVK en cours (avec INR > 1,5)

VERTIGES
Dr. T. Fierobe le 13 mars 2007, source ANAES

Illusion de mouvement, qui se manifeste par une impression de rotation ou de pseudo-ébriété, il s'accompagne souvent de signe neuro-végétatifs mais le patient reste conscient au cours de la crise.

ACCUEIL : le degré d'invalidité doit faire installer le patient soit en médecine, soit en déchocage ou même directement dans un lit porte (si possible sans fenètre) pour le prémunir du bruit et de la lumière, et prendre les constantes, puis :
            - Pose voie veineuse periphérique
            - Bilan biologique : NFS, ionogramme, fonction rénale, glycémie
            - ECG

L'EVALUATION MEDICALE : évalue le retentissement du vertige qui peut être important en fonction du terrain et de la cause et de la durée d'évolution (déshydratation, tr. de la conscience par le score de glasgow, anxiété..).
    L'interrogatoire, l'examen en crise avec otoscopie et la recherche de signe neurologique permettent de distinguer les "vrais" des "faux" vertiges, et parmi les vrais :
        - les vertiges centraux en présence de signes neurologiques
        - les vertiges associés à une pathologie de l'oreille moyenne
        - les vertiges isolés ou associés à des signes cochléaires

    Les "faux" vertiges : le "vertige" étant un motif fréquent de consultation. Il faut rester vigilant et ne pas passer à côté d'affections cardiovasculaires, neurologiques, métaboliques, iatrogènes, psychiatriques... Ainsi, toujours faire :
            - ECG
            - Bilan biologique
et rechercher :
            - les ATCD et les prises médicamenteuses
            - l'illusion de mouvement
            - la notion de crise antérieure

    Le vertige "vrai" : lorsqu'il est confirmé doit faire rechercher en crise
            - le mode d'apparition (brutal ou progressif)
            - des signes auditifs : acouphènes, hyoacousie
            - Chirurgie, traumatisme ou infection otologiques
            - des tr. visuels et autres signes neurologiques
            - le nystagmus qui objective l'atteinte vestibulaire
            - une pathologie de l'oreille moyenne (otoscopie)

LES VERTIGES "ISOLES" : parfois avec signes cochléaires
    Vertige positionnel paroxystique bénin : vertige intense lors des changements de position de la tête, dans des conditions stéréotypées pour un même patient, sans signe cochléaire.
    Le diagnostic repose sur la mise en évidence du nystagmus par la manoeuvre de Dix et Hallpike (faire passer le sujet de la position assise tête droite, vers la position allongée tête tournée vers un côté) donnant des caractéristiques de nystagmus différentes selon son origine :

    Si la manoeuvre confirme le VPPB, aucune investigation complémentaire n'est nécessaire. Le traitement repose sur un antivertigineux (débuter Tanganil IV aux urgences), en attendant  que soit réaliser les manoeuvres thérapeutiques ou de rééducation.

    Névrite vestibulaire : son diagnostic se pose sur 2 critères
        - Vertige spontané, sévère et prolongé avec nystagmus évident
        - Absence de signe neurologique, d'acouphène
Il faut le confirmer par la réalisation d'une épreuve calorique : hypo- voire inexcitabilité vestibulaire unilatérale.

Il faut cependant se méfier d'un AVC du cervelet, surtout si le patient a des facteurs de risque vasculaires, et si :
        - caractère modéré du vertige comparé à ....
        - l'importance du déséquilibre
        - apparition d'autres signes neurologiques

L'hospitalisation est nécessaire si le handicap est important ou si le diagnostic n'est par certain. Le lever et la rééducation tous les jours doivent être précoces. Les antivertigineux ne sont à utiliser qu'à la phase Ä car par la suite s'opposeraient à la l'évolution spontanéement favorable par compensation vestibulaire centrale.

    Maladie de Ménière : 4 critères diagnostiques
        - au moins 2 épisode de vertiges paroxystiques spontanés
        - durée habituelle = qqes heures (> 20 min jusqu'à qqes jours)
        - avec acouphènes ou sensation de plénitude de l'oreille
        - hypoacousie unilatérale démontrée au moins une fois

Elle ne pourra donc être qu'évoquée aux urgences. Sa confirmation ne sera faite que par l'ORL et la réalisation de potentiels évoqués auditifs, parfois d'une IRM ou d'un scanner. En effet, il faut se méfier de ne pas négliger une tumeur de l'angle ponto-cerebelleux.
Il n'y a cependant pas d'urgence et ce sont durée et la tolérance qui rendent éventuellement l'hospitalisation nécessaire, en UHCD dans un premier temps puis en médecine pour les cas les plus réistants. Mettre en route le traitement antivertigineux par voir veineuse initialement.

    Le "vertige itératif" : regroupe les vertiges, non positionnels, ayant des tableaux ménièriformes, sans acouphène ni hypoacousie. C'est un diagnostic d'attente et il faut être vigilant quant à l'apparition de nouveaux signes, de nouvelles crises....
    Il faut demander un traitement antivertigineux et demander une consultation ORL

AUTRES VERTIGES :
    Vertiges avec signes neurologiques : Bilan neurologique et hospitalisation sont nécessaires, en adaptant les examens aux pathologies recherchées (SEP, processus expansif de la fosse postérieure, accident ischémique vertébro-basilaire..). Les antivertigineux n'ont aucune efficacité.

    Vertiges avec pathologie de l'orille moyenne : le diagnostic repose sur l'examen otologique et parfois un scanner en précisant si on recherche une pathologie traumatique, infectieuse, post opératoire, une malformation.

RECOMMANDATIONS suite à un TRAUMATISME du POIGNET
Projet

Madame, Monsieur,

Vous avez été examiné aux urgences à la suite d'un traumatisme du poignet. Il n'a pas été constaté de fracture sur les 1^ères radiographies pratiquées et il s'agit probablement d'une simple entorse. Une immobilisation vous a été posée si les douleurs et l'impotence sont importantes.

Si les symptômes persistent ou s'aggravent, notamment douleurs et hématome, n'hésitez par reconsulter au cours des 8 ou 10 jours prochain, dans un service d'urgence ou en consultation d'orthopédie.

En effet, certaines fractures peuvent n'apparaître aux radiographies qu'après un certain délai et il est alors parfois nécessaire de les refaire. Parfois, d'autres examens complémentaires plus spécialisés peuvent s'avérer utile.

En cas de doute, vous pouvez toujours nous téléphoner au 01.46.74.37.28.
Notre service reste à votre disposition 24h/24.

Bon courage.