VERTIGES
Dr. T. Fierobe le 13 mars 2007, source ANAES

Illusion de mouvement, qui se manifeste par une impression de rotation ou de pseudo-ébriété, il s'accompagne souvent de signe neuro-végétatifs mais le patient reste conscient au cours de la crise.

ACCUEIL : le degré d'invalidité doit faire installer le patient soit en médecine, soit en déchocage ou même directement dans un lit porte (si possible sans fenètre) pour le prémunir du bruit et de la lumière, et prendre les constantes, puis :
            - Pose voie veineuse periphérique
            - Bilan biologique : NFS, ionogramme, fonction rénale, glycémie
            - ECG

L'EVALUATION MEDICALE : évalue le retentissement du vertige qui peut être important en fonction du terrain et de la cause et de la durée d'évolution (déshydratation, tr. de la conscience par le score de glasgow, anxiété..).
    L'interrogatoire, l'examen en crise avec otoscopie et la recherche de signe neurologique permettent de distinguer les "vrais" des "faux" vertiges, et parmi les vrais :
        - les vertiges centraux en présence de signes neurologiques
        - les vertiges associés à une pathologie de l'oreille moyenne
        - les vertiges isolés ou associés à des signes cochléaires

    Les "faux" vertiges : le "vertige" étant un motif fréquent de consultation. Il faut rester vigilant et ne pas passer à côté d'affections cardiovasculaires, neurologiques, métaboliques, iatrogènes, psychiatriques... Ainsi, toujours faire :
            - ECG
            - Bilan biologique
et rechercher :
            - les ATCD et les prises médicamenteuses
            - l'illusion de mouvement
            - la notion de crise antérieure

    Le vertige "vrai" : lorsqu'il est confirmé doit faire rechercher en crise
            - le mode d'apparition (brutal ou progressif)
            - des signes auditifs : acouphènes, hyoacousie
            - Chirurgie, traumatisme ou infection otologiques
            - des tr. visuels et autres signes neurologiques
            - le nystagmus qui objective l'atteinte vestibulaire
            - une pathologie de l'oreille moyenne (otoscopie)

LES VERTIGES "ISOLES" : parfois avec signes cochléaires
    Vertige positionnel paroxystique bénin : vertige intense lors des changements de position de la tête, dans des conditions stéréotypées pour un même patient, sans signe cochléaire.
    Le diagnostic repose sur la mise en évidence du nystagmus par la manoeuvre de Dix et Hallpike (faire passer le sujet de la position assise tête droite, vers la position allongée tête tournée vers un côté) donnant des caractéristiques de nystagmus différentes selon son origine :

    Si la manoeuvre confirme le VPPB, aucune investigation complémentaire n'est nécessaire. Le traitement repose sur un antivertigineux (débuter Tanganil IV aux urgences), en attendant  que soit réaliser les manoeuvres thérapeutiques ou de rééducation.

    Névrite vestibulaire : son diagnostic se pose sur 2 critères
        - Vertige spontané, sévère et prolongé avec nystagmus évident
        - Absence de signe neurologique, d'acouphène
Il faut le confirmer par la réalisation d'une épreuve calorique : hypo- voire inexcitabilité vestibulaire unilatérale.

Il faut cependant se méfier d'un AVC du cervelet, surtout si le patient a des facteurs de risque vasculaires, et si :
        - caractère modéré du vertige comparé à ....
        - l'importance du déséquilibre
        - apparition d'autres signes neurologiques

L'hospitalisation est nécessaire si le handicap est important ou si le diagnostic n'est par certain. Le lever et la rééducation tous les jours doivent être précoces. Les antivertigineux ne sont à utiliser qu'à la phase Ä car par la suite s'opposeraient à la l'évolution spontanéement favorable par compensation vestibulaire centrale.

    Maladie de Ménière : 4 critères diagnostiques
        - au moins 2 épisode de vertiges paroxystiques spontanés
        - durée habituelle = qqes heures (> 20 min jusqu'à qqes jours)
        - avec acouphènes ou sensation de plénitude de l'oreille
        - hypoacousie unilatérale démontrée au moins une fois

Elle ne pourra donc être qu'évoquée aux urgences. Sa confirmation ne sera faite que par l'ORL et la réalisation de potentiels évoqués auditifs, parfois d'une IRM ou d'un scanner. En effet, il faut se méfier de ne pas négliger une tumeur de l'angle ponto-cerebelleux.
Il n'y a cependant pas d'urgence et ce sont durée et la tolérance qui rendent éventuellement l'hospitalisation nécessaire, en UHCD dans un premier temps puis en médecine pour les cas les plus réistants. Mettre en route le traitement antivertigineux par voir veineuse initialement.

    Le "vertige itératif" : regroupe les vertiges, non positionnels, ayant des tableaux ménièriformes, sans acouphène ni hypoacousie. C'est un diagnostic d'attente et il faut être vigilant quant à l'apparition de nouveaux signes, de nouvelles crises....
    Il faut demander un traitement antivertigineux et demander une consultation ORL

AUTRES VERTIGES :
    Vertiges avec signes neurologiques : Bilan neurologique et hospitalisation sont nécessaires, en adaptant les examens aux pathologies recherchées (SEP, processus expansif de la fosse postérieure, accident ischémique vertébro-basilaire..). Les antivertigineux n'ont aucune efficacité.

    Vertiges avec pathologie de l'orille moyenne : le diagnostic repose sur l'examen otologique et parfois un scanner en précisant si on recherche une pathologie traumatique, infectieuse, post opératoire, une malformation.

RECOMMANDATIONS suite à un TRAUMATISME du POIGNET
Projet

Madame, Monsieur,

Vous avez été examiné aux urgences à la suite d'un traumatisme du poignet. Il n'a pas été constaté de fracture sur les 1^ères radiographies pratiquées et il s'agit probablement d'une simple entorse. Une immobilisation vous a été posée si les douleurs et l'impotence sont importantes.

Si les symptômes persistent ou s'aggravent, notamment douleurs et hématome, n'hésitez par reconsulter au cours des 8 ou 10 jours prochain, dans un service d'urgence ou en consultation d'orthopédie.

En effet, certaines fractures peuvent n'apparaître aux radiographies qu'après un certain délai et il est alors parfois nécessaire de les refaire. Parfois, d'autres examens complémentaires plus spécialisés peuvent s'avérer utile.

En cas de doute, vous pouvez toujours nous téléphoner au 01.46.74.37.28.
Notre service reste à votre disposition 24h/24.

Bon courage.

Set de POSE de DRAIN THORACIQUE

• - 1 casaque stérile
• - 1 masque
• - 1 charlotte
• - 1 brosse stérile
• - 1 plateau stérile à rajouter au moment de la pose
• - 1 champ stérile fenètré 75 x 90
• - 1 champ stérile de table 90 x 100
• - 1 pleurocath ou 1 drain thoracique 
• - 1 fil Mersuture n°1
• - 1 flacon de Xylocaïne 1%
• - 1 seringue de 10 cc
• - 1 aiguille pompeuse et 1 verte
• - 1 flacon d'eau stérile
• - 1 unité de drainage thoracique
• - Hypafix, compresses stériles
• - Bétadine ou biseptine
• - Lame de bistouri

Le set est à reconstituer après chaque utilisation

RECOMMANDATIONS en cas de PHLEBITE
Projet

Madame, Monsieur,

Vous avez consulté aux urgences et le diagnostic de phlébite a été confirmé. En l'absence de signe de gravité, de complication ou de facteur de risque, votre hospitalisation n'est pas nécessaire.

Le traitement repose sur des injections sous-cutanées quotidiennes et la prise orale dès le premier jour d'un anticoagulant de la classe des antivitamine K (AVK). Son efficacité se mesure par des dosages sanguins répétés, le premier se faisant 3 jours après le début du traitement. Dosages des TP et INR seront ainsi répétés tous les 2 jours et la dose d'AVK sera ajustée par votre médecin, jusqu'à obtenir un taux efficace et stable sur 2 dosages successifs. Les injections pourront alors être arrêtées (Pas avant ! Il y aura donc au moins 5 jours de chevauchement avec prise d'AVK et injections ).
Les AVK sont à poursuivre pendant une durée variable de 3 mois à plus d'un an. Votre médecin traitant appréciera cette durée en fonction de votre risque de récidive.
Vous aurez un écho-doppler de contrôle au 10^ème jour de traitement.

Ces médicaments  ont leurs  risques propres, aussi devez-vous :

• - Vous interdire toute auto-médication
• - Prévenir votre médecin traitant, appeler le 15 ou notre service en cas de vomissements hémorragiques, d'urines rouges, de selles noires et malodorantes ou rouges, de saignement dentaires importants
• - Arrêter les activités professionnelles et les sports à risques.

De la même façon, la phlébite a ses propres risques ; il faut reconsulter rapidement en cas de signe évocateur d'embolie pulmonaire :
    - Douleur thoracique
    - Apparition d'une toux
    - Gène respiratoire

Il faut cependant vous lever et marcher dès le 1^er jour. En outre, en position assise ou allongée, il vous faut surélever le membre inférieur pour éviter la stase veineuse (mettre une cale de 5 cm sous les pieds du lit ; poser la jambe sur une autre chaise en position assise). Et, vous devez penser à mettre tous les jours les bas ou collants de contention qui vous ont été prescrits.

Bon courage.

REALISATION d'une PONCTION LOMBAIRE
Syndrôme méningé              Hémoragie méningée              Méningite

En l'absence d'urgence, récupérer résultats des plaquettes et hémostase. Egalement si possible, poser un patch d'Emla 45 min. avant ponction

CHARIOT de SOINS :
    - Gants stériles pour le médecin
    - Champs stérile troué
    - Compresses stériles, Bétadine dermique, eau stérile, Hypafix.
    - Gants non stérile pour l'IDE (qui reçoit les tubes)
    - 7 tubes à bouchon rouge (à ECBU)
    - Aiguilles à PL (de Whitaker, c'est à dire à bout non bizeauté)
    - Boite à aiguille ; poubelle

L'INSTALLATION du PATIENT : nécessite 3 personnes (aide soignant, IDE, médecin). 2 type d'installation sont possibles sur un patient préalablement perfusé avec serum physiologique garde veine :

• - Assis, avec oreiller dans les bras, dos rond, soutenu par AS ; IDE et médecin derrière le patient.
• - Couché, en chien de fusil avec oreiller dans les bras, dos rond, maintenu par AS ; IDE et médecin derrière le patient
• - Prévenir le laboratoire juste avant le prélèvement ++++

PRELEVEMENT : Après repérage, désinfection pose champ stérile, piquer avec la petite aiguille (servie avec l'aiguille à PL) que l'on enfonce jusqu'à la garde entre 2 épineuses. Introduire l'aiguille à PL dans la petite aiguille ainsi positionnée jusqu'à atteindre le LCR.
Prélever au moins 5 gouttes par tube dans au moins 4 tubes à numéroter, accompagnés des bons les mieux renseignés possible.

Après prélèvement, nouvelle désinfection et le médecin réalise  lui-même un pansement avec compresses stériles et Hypafix.

Puis allonger le patient à plat, avec une bonne hydratation IV

 Syndrôme méningé              Hémoragie méningée              Méningite