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22 février 2007 4 22 /02 /février /2007 01:59

SYNDROMES MENINGES de l'ADULTE
Dr. T. Fierobe le 21/02/2007, d'après la conférence d'actualisation
de la SFAR 1996, mise à jour en 2001

Ensemble des symptômes liés à une irritation des enveloppes méningées, il est le plus souvent dû à des affections nécessitant des examens et un traitement qui doivent être débutés en urgence si l'on veut préserver le pronostic vital. Il s'agit souvent de patients jeunes, de moins de 50 ans.

DIAGNOSTIC POSITIF :
    Céphalées : Constantes. Intenses, diffuses, non calmées par antalgiques classiques, à début souvent brutal, exagérées par lumière (photophobie), bruits et mouvements.

    Vomissements : classiquement en jet, inconstants.

    Raideur de nuque : douleur et résistance croissante lors de la tentative de flexion de la tête sur le tronc. Elle peut être discrète voire absente en particulier chez le sujet âgé. Elle est majorée par le maintien des jambes en extension : signe de Brudzinski ; si on relève les MI en extension sur le tronc, la tête se rejette en arrière et les céphalées augmente : signe de Kernig.

    Troubles du comportement : ds 2/3 des cas ; confusion, tr. de la conscience.

AUTRES SIGNES A RECHERCHER :

  • - Syndrôme infectieux : ORL, bronchopulmonaire, viral et notion de prise récente d'antibiotique.
  • - Coter l'état de conscience : Glasgow
  • - Signe de localisation neurologique ; une crise convulsive généralisée n'en est pas un, à moins qu'elle ait débuté par une crise partielle.
  • - Etat hémodynamique
  • - Signes cutanés, en particulier purpura (le cercler pour juger de sa rapidité d'extension).
  • - Mode d'installation : brutal ou plus progressif ; facteur déclenchant ?
  • - ATCD : TC ou chir. cranio-faciale ; rhinorrhée ou otorrhée ; alcoolisme ; asplénisme ; voyage en zône tropicale ; positivité VIH.

La PONCTION LOMBAIRE : est le critère exclusif du diagnostic. Rien ne doit la retarder +++ sauf dans les 2 cas où le scanner cérébral est le premier examen à prescrire :
                        - Diagnostic suspecté = hémorragie méningée
                        - Présence de signe de localisation

Devant un coma fébrile,
un syndrome méningé avec purpura extensif ou choc, l'antibiothérapie doit être débutée dans les minutes
qui suivent l'examen clinique,
après avoir pratiqué 2 hémocultures

La PL est faite dans un 2ème temps

Devant un syndrome méningé fébrile
avec signe de localisation,
hémocultures et antibiothérapie
doivent précéder l'envoi du patient au scanner

   Dans les autres cas, poser VVP en prélevant un premier bilan bio (Groupe Rh RAI, 1ère hémoc, NFS-CRP, Iono urée et créat, glycémie) et perfuser le patient avec serum NON glucosé avant PL. Puis faire PL en recueillant si possible 4 tubes : biochimie, cytologie, bactériologie, 1 tube supplémentaire à garder à 4°C pour recherches ultérieures (antigènes solubles, anticorps, interféron, virus).
    Noter si le LCR est hypertendu et son aspect macroscopique :
        - Clair : attendre les résultats du direct pour débuter un traitement
        - Trouble = Méningite bactérienne = début antibiotique
        - Uniformément sanglant incoagulable = Hémorragie méningée
    Le LCR doit être rapidement amené au laboratoire et examiné en urgence par le biologiste (le prévenir avant réalisation de la PL).

    La Glycorachie normale est égale à 60% de la glycémie prélevée juste avant la PL. Un taux < à 50% de la glycémie ou < 0,4 g/l. doit être considéré jusqu'à preuve du contraire comme le signe d'une méningite purulente (bactérienne, tuberculeuse, ou mycosique).
    Se méfier chez le diabétique, où le rapport glycorachie / glycémie peut être < 0,3-0,4 si la glycémie est haute.
    C'est le premier examen à se normaliser (en 24-48h.) après antibiothérapie efficace.

    La Protéinorachie normale est < à 0,4 g/l. Elle augmente entre 1 et 5 g/l en cas de méningite bactérienne ou tuberculeuse, rarement dans les autres affections neurologiques.

ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES et THERAPEUTIQUES : en fonction des résultats de la PL.

Aspect
LCR

SANG

CLAIR

TROUBLE

Cellules

Formule
sanguine

 Lymphocytes
< 500 / mm3

 Lymphocytes
< 500 / mm3

 Polynucléaires
> 500 / mm3

Glyco-rachie

= Sang

 Nle

 < 50% gly
ou 0,4 g/l

< 50% gly
ou 0,4 g/l 

Protéino-
rachie

= Sang

 < 1 g/l

 > 1 g/l

>> 1 g/l 

Diagnostic
présumé

Hémorragie
méningée

Méningite virale 

BK
Cryptocoque

 Méningite
bactérienne

Trait.
urgent

Transfert neurochir

Aciclovir si
encéphalite 

Anti-tuberculeux
Fungizone IV 

Antibiotiques

Ex. direct /
Germes
Antibio.

Négatif

Négatif

Négatif

CG+
Pneumocoq
C3G+/- vanco

CG-Méningocoq
Amoxicilline

BG+/Listeria
Amoxicilline

BG-/Hémophilus
C3G

si négatif,
C3G

ANTIBIO-PROPHYLAXIE :
    Elle ne se justifie qu'en cas de méningococcie avérée, c'est à dire lorsqu'un méningocoque est identifié à l'examen direct du LCR ou après cultures.
    Elle ne se donne alors que chez les sujets contacts proches (plus d'une heure ou répétés, à moins de 1 mètre) dans les 10 jours précédents le diagnostic

Rifampicine 20 mg/kg/j. en 2 prises pendant 48 heures

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Neurologie