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23 février 2007 5 23 /02 /février /2007 00:38

TC

TRAUMATISME CRANIEN (TC)
(Dr. T. Fierobe le 10 fév. 2007 - d'après protocole SFUM - mis à jour 1998)
en cours de révision

Tout TC doit être classifié, selon la classification de Masters, par l'urgentiste d'accueil afin d'optimiser demande d'imagerie et conduite à tenir. Tout TC est potentiellement un traumatisé du rachis cervical.

CLASSIFICATION DE MASTERS :

  • Masters 1 : asymptomatique, céphalées, sensation ébrieuse ; hématome, blessure ou abrasion du scalp ; absence de signe des groupes 2 et 3.
  • Masters 2 : Tr. de la conscience initial ; céphalées progressives ; intoxication associée ; anamnèse imprécise ; crise comitiale ; vomissements ; amnésie post traumatique, polytraumatisme ; lésions faciales sévères associées ; signes fracture basilaire ; possibilité de fracture avec atteinte pénétrante ; enfant de moins de 2 ans.
  • Masters 3 : Glasgow < 13 ; signes neurologiques focaux ; diminution progressive de la conscience ; plaie pénétrante ; embarrure probable.

Si malaise à l'origine du TC, quelque soit le Masters, chercher :
            - une syncope cardio-vasculaire (ECG)
            - une comitialité (EEG)
            - une hypoglycémie (glycémie)
            - une intoxication médicamenteuse (rech. toxiques)
           
- une intoxication au CO (HbCO)
            - un éthylisme (alcoolémie)

MASTERS 1 : Pas de bilan ni imagerie sauf si signe d'atteinte cervicale ou malaise initial.
    Les recommandations sont de garder ces patients 4 à 6 heures en surveillant toutes les heures le Glasgow, TA et Fc, signes de localisation, symétrie et aréactivité pupillaire.
    Si ils ont stables après 6 heures, Glasgow 15, le retour domicile est autorisé (avec surveillance possible par l'entourage pendant 24h.) sinon TDM cérébrale et poursuite surveillance 24h.
    En cas de décision de retour à domicile, remettre et expliquer la fiche de surveillance TC au patient ou à ses proches.

MASTERS 2 :
    Conduite à tenir immédiate :
        - Installation en déchocage ou traumatologie 3
        - Prise constantes, FR, T°, EVA 
        - Pose VVP avec serum physiologique garde veine
        - Prélèvements biologiques à cette occasion (NFS, plaq, TP TCA, Groupe-Rh-RAI, Iono, urée et créat.)
       
- Collier cervical au moindre doute
        - Autre bilan si malaise initial
        - TDM cérébrale (appeler les postes 3387 ou 3739)
        - Rx rachis cervical +/- RP.

    Transfert en NEUROCHIRURGIE : après transmission du scanner (télétransmission ou coursier) et accord du service d'arrivée, si embarrure, plaie pénétrante du cuir chevelu, ou autre anomalie TDM justifiant un geste chirurgical, ou si altération de la conscience (G< 13) avec TDM initial normal.

    Hospitalisation en UHCD pendant 6 h.: en l'absence de lésion au scanner

  • - Surveillance horaire : constantes, FR, SaO2, scope, glasgow, pupilles
  • - Rech. signe de gravité : G < 13 ; anisochorie, myosis serré bilat ou mydriase bilat aréactive ; Convulsions généralisées ; Signes de localisation
  • - Eviter toute agitation, traiter la douleur, maintenir euglycémie la plus précise possible.

    Poursuite séjour UHCD pendant 24-48 heures : si 13 < G < 15 et si surveillance impossible par la famille.

    Retour à domicile : si TDM cérébrale normale, surveillance 6h. en UHCD stable avec G = 15, et...surveillance possible par l'entourage durant 24h.
          Remettre et expliquer la fiche de surveillance TC au patient ou à ses proches.

MASTERS 3 :
    Conduite à tenir immédiate : identique à Masters 2 avec installation exclusive en salle de déchocage, et en fonction du score de Glaqgow
        Si G < 10 :
Prévenir réanimateur médical (poste 3562 ou 4311)
                - Préparation matériel d'intubation ; mise en route respirateur
                - Libération des VAS ; Canule de Guedel
                - Pré-oxygénation à l'ambu facial, O2 fort débit
                - Intubation oro-trachéale (sonde la plus grosse possible)
                - Stabilisation hémodynamique : PAs idéale = 120
                - Eviter agitation et si convulsions : Hypnovel 2 à 4 mg/h.
               
- TDM cérébral et cervicale avec équipe Senior-IDE, scope....
                - Mannitol 20% si HTIC : 0,5 g/kg. en 20 min.
                - Avis neuro-chirurgical et transfert

        Si 10 < G < 13 : c'est l'évolution qui dicte la différence de conduite avec Masters 2
                - TDM cérébral et cervical avec équipe Senior-IDE, scope
                - Transfert en neurochirurgie si TDM anormal ou si Glasgow reste < 13.

    Transfert en NEUROCHIRURGIE : après transmission du scanner (télétransmission ou coursier) et accord du service d'arrivée, anomalie TDM justifiant un geste chirurgical, ou si altération de la conscience (G< 13) avec TDM initial normal.

    Hospitalisation en UHCD pendant 6 h.: en l'absence de lésion au scanner, si G devenu supérieur à 13. La surveillance est la même que pour les TC Masters 2.

    Poursuite séjour UHCD pendant 24-48 heures : si 13 < G < 15 ou si surveillance impossible par la famille.

    Retour à domicile : si TDM cérébrale normale, surveillance 6h. en UHCD stable (y compris signe de localisation stable) avec G = 15, et...surveillance possible par l'entourage durant 24h.
          Remettre et expliquer la fiche de surveillance TC au patient ou à ses proches.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Traumatologie