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19 mars 2007 1 19 /03 /mars /2007 13:48

CONTRE-INDICATIONS à la THROMBOLYSE

ATCD ou suspicion d'hémorragie intracrânienne
AVC ou TC au cours des 3 derniers mois
Autre traumatisme important < 10 jours
Intervention cérébrale ou rachidienne < 2 mois
Autre intervention majeure < 14 jours
Tumeur cérébrale connue
Ulcère digestif de moins de 3 mois
Syndrôme hémorragique < 3 sem.
Ponction vasculaire récente non compressible
Anévrysme artériel, malformation vasculaire
HTA sévère non contrôlée > 185/110
Endocardite bactérienne
Péricardite
Massage cardiaque externe traumatique
IDM récent < 3 mois
Pancréatite aiguë
Toute hépatopathie sévère
Insuffisance rénale sévère (Cl. créatinine < 20)
Néoplasie majorant le risque hémorragique
Accouchement
Thrombopénie < 100.000/ mm3
Rétinopathie hémorragique
Relatives : Héparine ou AVK en cours (avec INR > 1,5)

 

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Cardio-vasculaire
6 mars 2007 2 06 /03 /mars /2007 18:56

THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (TVP)
(Dr. T. Fierobe le 06/03/2007)

Il importe de toujours y penser : elle est fréquente, son diagnostic est difficile et le risque majeur est l'embolie pulmonaire

DIAGNOSTIC DIFFICILE :
    la CLINIQUE : est très inconstante. Oedème unilatéral, douleurs spontanées ou à la mise en tension (Homans), induration, augmentation de la chaleur locale et erythème, fébricule. 4 formes cliniques typiques mais rares :
        - Phégmatia alba dolens : oedème blanc douloureux
        - Phlegmatia coerulea dolens : oedème massif avec cyanose et ischémie
        - EP révélatrice (10%)
        - une phlébite superficielle est associée à une TVP ds 40 % des cas

    FACTEURS DE RISQUES

  • - GENERAUX : âge, immobilisation, grossesse, chirurgie < 4 sem., voyage en avion ou voiture > 4h.
  • - MEDICAUX : cancer, sepsis, ATCD (TVP, IdM, AVC, I.C.), colite ulcérative, syndrôme néphrotique, hyperviscosité
  • - TRAUMATISMES : polytrauma ; TC et rachis ; Brulures ; Fract. MI.
  • - VASCULARITES : Behcet, LED, Ac antiphospholipides, hyperhomocystéinémie
  • - HEMATOLOGIQUES : Thrombocytoses, Déficit en ATIII, protéines C et  S ; et d'autres... à rechercher si non connus.
  • - TOXIQUES : oestogènes, toxicomanie IV, thrombopénie à l'héparine

    LES SCORES de PROBABILITE : de Hamilton et de Wells modifié.

    DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Erysipèle, cellulite, lymphangite, hématome, lymphoedème, varices, thrombophlébite superficielle ; thrombophlébite septique ; Tendinite, arthrite, traumatisme ; compression extrinsèque ; oedème d'autre cause

EXAMENS PARACLINIQUES :
    BIOLOGIE : NFS, plaquettes, CRP, Iono Urée et créat., hémostase et DDimères..... et prélever systématiquement ATIII, protéine C et S, et résistance à la Protéine C activée

    Pister l'EP : ECG, RP, GdS, voire angioscanner thoracique au moindre doute

    ECHO-DOPPLER VEINEUX : des membres suspects à faire dans les 4 heures si CI aux anticoagulants, sinon dans les 24 heures  après injection de la première dose d'Hbpm.
    Un doppler de contrôle est à faire après 10 jours de traitement.

STRATEGIE :
   DDIMERES élevés > 0,5 : faire écho-doppler dès que possible. Injection d'anticoagulant (si pas de CI) en attendant.

   DDIMERES bas < 0,5 : un écho-doppler n'est fait que si la probabilité clinique est forte. Pas d'anticoagulant.

TRAITEMENT :
    Héparinothérapie :

  • - Héparine (HNF) : bolus 70 ui/kg puis 500 ui/kg/24 h.IVSE à adapter pour avoir un ration TCA entre 1,5 et 3. Doser les plaquettes à J0, J5 puis 2 fois par semaine.
  • - HBPM : 200 u.aXa/kg/24h. SC en l'absence de CI (grossesse, IR sévère, obésité, sujets âgés). Doser plaquettes 2 fois par semaine, et activité antXa  seulement chez patients âgés et insuffisants rénaux (souhaitée entre 0,5 et 1 u/ml)

    Le relai AVK est entrepris entre J1 et J3 : chevaucher AVK et héparine pendant 5 jours, et arrêt de cette dernière quand INR stable pdt au moins 2 jours consécutifs.
    Les AVK sont poursuivis +/- longtemps en fonction du risque thrombo-embolique : 3-6 mois si faible ; > 6 mois si modéré ; > 1 an si élevé.

    AUTRES :
        - Thrombolyse en réa : si extension du thrombus à la VCI ou si phlegmatia coerulea
        - Filtre cave : récidive sous anticoagulant ou si ceux ci sont CI
        - Contention veineuse : recommandée 2 ans après une TVP

DECISION DE SORTIE : elle ne peut être prise qu'en l'absence de signe de gravité et de comorbidité si :
    - la fiche de recommandation est remise et expliquée au patient
    - le médecin référent en est informé
    - absence d'Insuffisance rénale
    - faible risque de saignement
    - probable bon déroulement du traitement
    - suivi médical et biologique possible
    - recours possible à l'environnement en cas de complication

    Ordonnance 1 :
        - Collant ou bas de contention
        - AVK à débuter à J1
        - HBPM en 1 ou 2 injections par jour

DCI

Daltéparine

Nadroparine

Enoxaparine

Tinzaparine

 Nom

 Fragmine

 Fraxiparine

 Fraxodi

Lovenox 

 Innohep

Dose 

100
ui/kg

 85
ui/kg

171
ui/kg

100
ui/kg 

175
ui/kg 

Nb. inj. 

 2

 1

1 

Intervalle de coût selon poids (euros)

 12,59
à
16,7

15,03
à
20,32 

 15,09
à
18,64

14,71
à
21,81 

12,52
à
19,09

    Ordonnance 2 (bio) :
        - TP, INR à la 72ème heure.
        - Plaquettes 2 fois / sem. en cours d'HBPM

    Ordonnance 3 : injection S/C d'HBPM par infirmière à domicile

    Arrêt de travail : durée minimum de 7 jours

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Cardio-vasculaire
19 février 2007 1 19 /02 /février /2007 23:22

EMBOLIE PULMONAIRE
Dr. T. Fierobe le 20/02/2007, d'après consensus d'actualisation SFAR 1999, 2001

Obstruction embolique aiguë de la circulation pulmonaire dont le risque est vital et la fréquence très élevée (100.000 cas/an en France) et probablement sous évaluée (12 à 15% des DC hospitaliers en Suède, où les autopsies sont systématiques). Leur définition clinique distingue 3 grands groupes :
    - EP massives : EP responsable d'une hypoTA ou choc
    - EP sub-massives : VD dilaté en écho. sans choc ni hypoTA
    - EP non graves : les plus fréquentes.

SUSPICION CLINIQUE : tout est possible et "quand on y pense, on y pense pas encore assez...". La probabilité clinique s'appuie sur le calcul du score de Wells (maxi = 12,5) ou du score A.S.E. (probabilité d'EP > 79% si score > 8), en dehors des rares formes cliniques principales :
    - forme pneumologique : infarctus pulmonaire avec hémoptysie
    - formes cardiologiques :
        + Dyspnée avec pfs choc ou signes droits
        + Douleur +/- dyspnée +/- syncope
        + Choc à PVC augmenté

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

Examens

Résultats

PULMONAIRES

GdS 

Effet shunt ds 50% des EP
(hypoxie, hypocapnie ; parfois hypercapnie) 

 

 Rx

 Le + svt normale,
mais rech : atélectasie, ép.pleural, élévation coupole, dilatation AP, hyperclarté segmentaire, infarctus pulmonaire

 

DDimères 

Méthode Elisa.
Intérêt si négatifs (< 0,5)
(élimine EP ds 98%)
Si Wells > 7, ne pas en tenir compte (3% de DDimères nég ds EP Wells 7)

 

 Scintigraphie

6 incidences à confronter à Wells car comme les DDimères,
bonne VPN

 

 Angioscanner
thoracique

 Examen de référence,
inutile si diagnostic évident (Wells fort, Doppler +), ou éliminé (Wells faible, DDimères négatif)

 CARDIAQUES

 ECG

Signes très inconstants : 
Tachycardie sinusale ; BBDt ; S1Q3 +/- T nég en D3aVf ; T nég de V1 à V3 ; PseudoIDM

 

 Echographie TT et ETO

 Rech. signe de gravité,
et élimine : tamponnade, dysfonction VG et infarctus VD, foramen ovale perméable (avec embols paradoxaux), thrombus des cavités dtes ou de l'AP

 VEINEUX

 Echo-doppler

 Présence de TVP
ds 50% seulement des EP

BIOLOGIE

NFS, plaq, hémostase, iono, urée, créat
Troponinémie, BNP

ATIII, Protéines C et S, résistance à la protéine C activée

 la STRATEGIE DECISIONNELLE : repose sur le score de Wells, le dosage des DDimères et l'angioscanner thoracique. La scintigraphie de V/P n'a d'intérêt que si angioscanner contre-indiqué, de mauvaise qualité ou indisponible.
    Si l'EP est éliminée et en l'absence d'autre diagnostic, il est impératif d'adresser le patient en consultation de pneumologie.
    Si Wells > ou = à 7 : Faire angioscanner thoracique qui éliminera ou affirmera l'EP. Il est inutile dans ce contexte si un doppler veineux préalable montre une TVP.

    Si Wells < 7 : la négativité des DDimères élimine l'EP. En revanche si ils sont positifs, il faut faire un angioscanner thoracique pour être certain qu'il n'y a pas d'EP (3% d'EP ds ce contexte !!!)

TRAITEMENT :
    EP non massive : HOSPITALISATION en UHCD ou médecine :

  • - O2 nasal : si SaO2 < 92%.
  • - Héparine non fractionnée (HNF) : bolus IV de 80-100 ui/kg, puis 500 ui/kg/24 h. à adapter pour avoir ratio TCA = 2 à 3, sauf si existence d'un anticoagulant circulant (réglage alors sur héparinémie à maintenir entre 0,3 et 0,6 ui/ml. Penser à surveiller plaquettes à J0 et J5 puis 2 fois par semaine.
  • - ou HBPM (Innohep ou Lovenox) : 175-200 u aXa/kg/24h. en l'absence de CI (Grossesse, I. rénale sévère, obésité, sujets âgés). Surveillance plaquettes 2 fois par sem. et activité aXa (seulement chez sujets âgés et IR) à maintenir entre 0,5 et 1 u/ml.
  • - Relai AVK : entre J1 et J3, avec 5 jours de chauchement avec héparine, jusqu'à ce que INR soit stable 2 jours consécutifs. Poursuite des AVK 3 à 6 mois, plus si facteur de risque hématologique ou carcinologique.

    EP massive : HOSPITALISATION en réa : (Rappel = EP avec HypoTA et/ou choc +/- TJ, pfs syncope ou mort subite réssuscitée ; toujours gros VD hypokinétique en écho TT).

OXYGENER

O2 nasal le plus souvent suffisant
Ventilation mécanique (préférer intubation par voie orale en cas d'éventuelle fibrinolyse) si choc sévère avec tr. de la conscience,
ou si arrêt circulatoire

Autres traitements symptomatiques

 EXPANSION
VOLEMIQUE

DROGUES
VASO-ACTIVES
 

 VASO-
DILATATEURS

 500 ml Colloïde
si pas de TJ ou POD < 10
sinon...prudence+++ et seulement si monitoring invasif ou écho.

Dobutrex
ou
Noradrénaline 

 Ventilation mécanique avec NO (baisse les résistances artérielles pulmonaires)

 TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

 Anticoagulants
Préférer HNF
Relai AVK dès que hémodyn. stable et disparition des effets de la fibrinolyse, ou du foie de choc

Thrombolyse
si choc franc
Respecter CI

rtPA (Actilyse)
200mg en 2h.

Embolectomie
que si echec du reste ou CI à la fibrinolyse. 

 INTERRUPTION CAVE si

 CI anticoagulants

Récidive sous traitement bien conduit 

suite EP massive 

 Noter que des filtres caves provisoires sont à l'étude
pour CI absolue temporaire aux anticoagulant, et aussi parce que les filtres définitifs ont des complications propres (migrations, ruptures vasculaires) et majorent le rsique de TVP tardive


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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Cardio-vasculaire