Overblog Suivre ce blog
Editer l'article Administration Créer mon blog
12 mars 2007 1 12 /03 /mars /2007 21:13

VERTIGES
Dr. T. Fierobe le 13 mars 2007, source ANAES

Illusion de mouvement, qui se manifeste par une impression de rotation ou de pseudo-ébriété, il s'accompagne souvent de signe neuro-végétatifs mais le patient reste conscient au cours de la crise.

ACCUEIL : le degré d'invalidité doit faire installer le patient soit en médecine, soit en déchocage ou même directement dans un lit porte (si possible sans fenètre) pour le prémunir du bruit et de la lumière, et prendre les constantes, puis :
            - Pose voie veineuse periphérique
            - Bilan biologique : NFS, ionogramme, fonction rénale, glycémie
            - ECG

L'EVALUATION MEDICALE : évalue le retentissement du vertige qui peut être important en fonction du terrain et de la cause et de la durée d'évolution (déshydratation, tr. de la conscience par le score de glasgow, anxiété..).
    L'interrogatoire, l'examen en crise avec otoscopie et la recherche de signe neurologique permettent de distinguer les "vrais" des "faux" vertiges, et parmi les vrais :
        - les vertiges centraux en présence de signes neurologiques
        - les vertiges associés à une pathologie de l'oreille moyenne
        - les vertiges isolés ou associés à des signes cochléaires

    Les "faux" vertiges : le "vertige" étant un motif fréquent de consultation. Il faut rester vigilant et ne pas passer à côté d'affections cardiovasculaires, neurologiques, métaboliques, iatrogènes, psychiatriques... Ainsi, toujours faire :
            - ECG
            - Bilan biologique
et rechercher :
            - les ATCD et les prises médicamenteuses
            - l'illusion de mouvement
            - la notion de crise antérieure

    Le vertige "vrai" : lorsqu'il est confirmé doit faire rechercher en crise
            - le mode d'apparition (brutal ou progressif)
            - des signes auditifs : acouphènes, hyoacousie
            - Chirurgie, traumatisme ou infection otologiques
            - des tr. visuels et autres signes neurologiques
            - le nystagmus qui objective l'atteinte vestibulaire
            - une pathologie de l'oreille moyenne (otoscopie)

Les vertiges en condensé

 

 Fréq.
%

 Type
Autres
signes

Nystagmus

 Ex.
compl.

Quand et où 
hospitaliser

Traiter 

VPPB

 26-34

 Isolé
Positionnel
Manoeuvre
de Dix et H.

vers l'oreille
la plus basse
en 2-20 sec
stop en 50 sec
fatigabilité 

selon
invalidité 

Tanganil
IV puis os
Manoeuvres

NV

 6-9 

 Isolé
Spontané
Sévère
Prolongé

 Evident
Permanent

Epreuve
calorique
et...
 
TDM,
IRM
si doute

UHCD
selon
invalidité
Médecine si diagnostic
incertain

 Tanganil
Serc
au début
Rééducation

MM

7-9

 > 2 crises
spontanées
> 20 min.
Acouphènes
Hypoacousie

Evident

 Cs ORL
PevA
et...
 
TDM,
IRM
si doute

UHCD 
selon
invalidité.
Médecine si diagnostic
incertain

Tanganil
Serc
Rééducation peu utile 

VI

 6-20

> 2 crises
spontanées
> 20 min. 

 Evident

 Méfiance et
surveillance ORL

Anti-
vertigineux 

VC

 8-19 

 Spontané
Signes
neurologiques

 Sans latence, ni adaptation, ni fatigabilité

Adaptés 

Médecine 

 Etiologique

Att.OM

20-39 

Spontané
Atteinte oreille moyenne 

Cs ORL
+/- TDM 

UHCD
selon invalidité 

Etiologique

LES VERTIGES "ISOLES" : parfois avec signes cochléaires
    Vertige positionnel paroxystique bénin : vertige intense lors des changements de position de la tête, dans des conditions stéréotypées pour un même patient, sans signe cochléaire.
    Le diagnostic repose sur la mise en évidence du nystagmus par la manoeuvre de Dix et Hallpike (faire passer le sujet de la position assise tête droite, vers la position allongée tête tournée vers un côté) donnant des caractéristiques de nystagmus différentes selon son origine :

Caractéristiques

VPPB

Central

Latence

2 à 20 sec.

0

Adaptation

disparait en 50 sec.

persiste

Fatigabilité

disparait lors de la répétition

persiste

Vertige

toujours ++

0

Sens

vers l'oreille la plus basse

variable

Fréquence

fréquent
(26 à 34% des vertiges

rare

    Si la manoeuvre confirme le VPPB, aucune investigation complémentaire n'est nécessaire. Le traitement repose sur un antivertigineux (débuter Tanganil IV aux urgences), en attendant  que soit réaliser les manoeuvres thérapeutiques ou de rééducation.

    Névrite vestibulaire : son diagnostic se pose sur 2 critères
        - Vertige spontané, sévère et prolongé avec nystagmus évident
        - Absence de signe neurologique, d'acouphène
Il faut le confirmer par la réalisation d'une épreuve calorique : hypo- voire inexcitabilité vestibulaire unilatérale.

Il faut cependant se méfier d'un AVC du cervelet, surtout si le patient a des facteurs de risque vasculaires, et si :
        - caractère modéré du vertige comparé à ....
        - l'importance du déséquilibre
        - apparition d'autres signes neurologiques

L'hospitalisation est nécessaire si le handicap est important ou si le diagnostic n'est par certain. Le lever et la rééducation tous les jours doivent être précoces. Les antivertigineux ne sont à utiliser qu'à la phase Ä car par la suite s'opposeraient à la l'évolution spontanéement favorable par compensation vestibulaire centrale.

    Maladie de Ménière : 4 critères diagnostiques
        - au moins 2 épisode de vertiges paroxystiques spontanés
        - durée habituelle = qqes heures (> 20 min jusqu'à qqes jours)
        - avec acouphènes ou sensation de plénitude de l'oreille
        - hypoacousie unilatérale démontrée au moins une fois

Elle ne pourra donc être qu'évoquée aux urgences. Sa confirmation ne sera faite que par l'ORL et la réalisation de potentiels évoqués auditifs, parfois d'une IRM ou d'un scanner. En effet, il faut se méfier de ne pas négliger une tumeur de l'angle ponto-cerebelleux.
Il n'y a cependant pas d'urgence et ce sont durée et la tolérance qui rendent éventuellement l'hospitalisation nécessaire, en UHCD dans un premier temps puis en médecine pour les cas les plus réistants. Mettre en route le traitement antivertigineux par voir veineuse initialement.

    Le "vertige itératif" : regroupe les vertiges, non positionnels, ayant des tableaux ménièriformes, sans acouphène ni hypoacousie. C'est un diagnostic d'attente et il faut être vigilant quant à l'apparition de nouveaux signes, de nouvelles crises....
    Il faut demander un traitement antivertigineux et demander une consultation ORL

AUTRES VERTIGES :
    Vertiges avec signes neurologiques : Bilan neurologique et hospitalisation sont nécessaires, en adaptant les examens aux pathologies recherchées (SEP, processus expansif de la fosse postérieure, accident ischémique vertébro-basilaire..). Les antivertigineux n'ont aucune efficacité.

    Vertiges avec pathologie de l'orille moyenne : le diagnostic repose sur l'examen otologique et parfois un scanner en précisant si on recherche une pathologie traumatique, infectieuse, post opératoire, une malformation.

Partager cet article

Repost 0
Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Neurologie