VERTIGES
Dr. T. Fierobe le 13 mars 2007, source ANAES

Illusion de mouvement, qui se manifeste par une impression de rotation ou de pseudo-ébriété, il s'accompagne souvent de signe neuro-végétatifs mais le patient reste conscient au cours de la crise.

ACCUEIL : le degré d'invalidité doit faire installer le patient soit en médecine, soit en déchocage ou même directement dans un lit porte (si possible sans fenètre) pour le prémunir du bruit et de la lumière, et prendre les constantes, puis :
            - Pose voie veineuse periphérique
            - Bilan biologique : NFS, ionogramme, fonction rénale, glycémie
            - ECG

L'EVALUATION MEDICALE : évalue le retentissement du vertige qui peut être important en fonction du terrain et de la cause et de la durée d'évolution (déshydratation, tr. de la conscience par le score de glasgow, anxiété..).
    L'interrogatoire, l'examen en crise avec otoscopie et la recherche de signe neurologique permettent de distinguer les "vrais" des "faux" vertiges, et parmi les vrais :
        - les vertiges centraux en présence de signes neurologiques
        - les vertiges associés à une pathologie de l'oreille moyenne
        - les vertiges isolés ou associés à des signes cochléaires

    Les "faux" vertiges : le "vertige" étant un motif fréquent de consultation. Il faut rester vigilant et ne pas passer à côté d'affections cardiovasculaires, neurologiques, métaboliques, iatrogènes, psychiatriques... Ainsi, toujours faire :
            - ECG
            - Bilan biologique
et rechercher :
            - les ATCD et les prises médicamenteuses
            - l'illusion de mouvement
            - la notion de crise antérieure

    Le vertige "vrai" : lorsqu'il est confirmé doit faire rechercher en crise
            - le mode d'apparition (brutal ou progressif)
            - des signes auditifs : acouphènes, hyoacousie
            - Chirurgie, traumatisme ou infection otologiques
            - des tr. visuels et autres signes neurologiques
            - le nystagmus qui objective l'atteinte vestibulaire
            - une pathologie de l'oreille moyenne (otoscopie)

LES VERTIGES "ISOLES" : parfois avec signes cochléaires
    Vertige positionnel paroxystique bénin : vertige intense lors des changements de position de la tête, dans des conditions stéréotypées pour un même patient, sans signe cochléaire.
    Le diagnostic repose sur la mise en évidence du nystagmus par la manoeuvre de Dix et Hallpike (faire passer le sujet de la position assise tête droite, vers la position allongée tête tournée vers un côté) donnant des caractéristiques de nystagmus différentes selon son origine :

    Si la manoeuvre confirme le VPPB, aucune investigation complémentaire n'est nécessaire. Le traitement repose sur un antivertigineux (débuter Tanganil IV aux urgences), en attendant  que soit réaliser les manoeuvres thérapeutiques ou de rééducation.

    Névrite vestibulaire : son diagnostic se pose sur 2 critères
        - Vertige spontané, sévère et prolongé avec nystagmus évident
        - Absence de signe neurologique, d'acouphène
Il faut le confirmer par la réalisation d'une épreuve calorique : hypo- voire inexcitabilité vestibulaire unilatérale.

Il faut cependant se méfier d'un AVC du cervelet, surtout si le patient a des facteurs de risque vasculaires, et si :
        - caractère modéré du vertige comparé à ....
        - l'importance du déséquilibre
        - apparition d'autres signes neurologiques

L'hospitalisation est nécessaire si le handicap est important ou si le diagnostic n'est par certain. Le lever et la rééducation tous les jours doivent être précoces. Les antivertigineux ne sont à utiliser qu'à la phase Ä car par la suite s'opposeraient à la l'évolution spontanéement favorable par compensation vestibulaire centrale.

    Maladie de Ménière : 4 critères diagnostiques
        - au moins 2 épisode de vertiges paroxystiques spontanés
        - durée habituelle = qqes heures (> 20 min jusqu'à qqes jours)
        - avec acouphènes ou sensation de plénitude de l'oreille
        - hypoacousie unilatérale démontrée au moins une fois

Elle ne pourra donc être qu'évoquée aux urgences. Sa confirmation ne sera faite que par l'ORL et la réalisation de potentiels évoqués auditifs, parfois d'une IRM ou d'un scanner. En effet, il faut se méfier de ne pas négliger une tumeur de l'angle ponto-cerebelleux.
Il n'y a cependant pas d'urgence et ce sont durée et la tolérance qui rendent éventuellement l'hospitalisation nécessaire, en UHCD dans un premier temps puis en médecine pour les cas les plus réistants. Mettre en route le traitement antivertigineux par voir veineuse initialement.

    Le "vertige itératif" : regroupe les vertiges, non positionnels, ayant des tableaux ménièriformes, sans acouphène ni hypoacousie. C'est un diagnostic d'attente et il faut être vigilant quant à l'apparition de nouveaux signes, de nouvelles crises....
    Il faut demander un traitement antivertigineux et demander une consultation ORL

AUTRES VERTIGES :
    Vertiges avec signes neurologiques : Bilan neurologique et hospitalisation sont nécessaires, en adaptant les examens aux pathologies recherchées (SEP, processus expansif de la fosse postérieure, accident ischémique vertébro-basilaire..). Les antivertigineux n'ont aucune efficacité.

    Vertiges avec pathologie de l'orille moyenne : le diagnostic repose sur l'examen otologique et parfois un scanner en précisant si on recherche une pathologie traumatique, infectieuse, post opératoire, une malformation.

PRISE EN CHARGE des AVC aux URGENCES  (Dr. Valérie Triolaire)

Les AVC sont ischémiques (85%) ou hémorragiques (15%), cérébraux ou méningés. Tout trouble neurologique focal ou trouble de la vigilance d'installation soudaine DOIT ETRE CONSIDERER COMME UN AVC jusqu'à preuve du contraire.

L'AIT est le meilleur signe avant-coureur de l'AVC dont il partage les mécanismes et les causes. C'est également le meilleur moment pour agir sur la cause ; c'est pourquoi l'AIT DOIT TOUJOURS ETRE HOSPITALISE POUR BILAN ET TRAITEMENT DE LA CAUSE.

La conduite à tenir à l'arrivée aux urgences se résume en quelques points.

 1 - Installation rapide du patient en salle de médecine ou déchocage, en décubitus, tête légèrement surélevée à 30°

 2 - Dater le plus exactement possible l'heure de survenue des symptômes (interrogatoire patient ou famille), et rechercher ATCD et prises médicamenteuses

 3 - Examen clinique : Constantes ; Score de Glasgow ; Echelle neurologique du NIH (voir annexe à transmettre à l'UNV)

 4 - Recherche de contre-indications formelles à la thrombolyse :

• - CI usuelles à toute thrombolyse et ...
• - Infarctus cérébral massif >au tiers de l'artère cérébrale moyenne ou NIHSS > 25
• - Déficit neurologique mineur ou symptômes s'améliorant rapidement
• - Crise(s) convulsive(s) au début de l'AVC
• - Glycémie > 2,7
• - Début des signes > 90 min. ou au réveil du patient
• - Refus du patient ou de sa famille (à consigner dans dossier avant transfert)

 5- Perfusion serum physiologique 1000cc par 24 heures

 6 - Prélever BIO : NFS, plaq., TP TCA, Iono urée créatininémie, glycémie, BHC si hépatopathie

 7- ECG et mise en place d'une surveillance monitorée par scope avec centralisation

 8 - SCANNER CEREBRAL : Urgence absolue en l'absence de contre-indication à la fibrinolyse ; en présence d'une CI, il peut être différé dans un délai raisonnable.

 9 - Si nécessité d'intubation, appliquer le protocole usuel d'induction à séquence rapide (cf. protocole) en utilisant les drogues ayant le moins d'effet tensionnel délétère sur le cerveau (eto/celo). Maintenir la capnie entre 30 et 40.

 10 - Prendre en charge les complications générales :

• - Hyperthermie : perfalgan ; faire hémocultures
• - Respecter l'HTA sauf si fibrinolyse envisagée (la maintenir < 185/110)
• - Sinon, toléréer TA jusqu'à 220/120 ou si non menaçante : utiliser l'urapidil (5mg/h) ou nicardipine (5 à 10 mg/h.) IVSE en évitant les doses de charge
• - Hyperglycémie : si gly > 10 mmol/l. Insuline 1 UI/h IVSE et augmenter progressivement si besoin. Maintenir la glycémie au plus près de la normale 

 11 - Transfert en UNV par le moyen le plus rapide en terme de délai d'acheminement : (TF : me signaler si changement de numéros)

•                                       + Foch : 01 46 25 20 30
•                                       + Pitié : 01 41 16 18 55
•                                       + Mondor : 01 49 81 21 11 ; DECT n° 36039
•                                       + Sainte-Anne : 01 45 65 80 00
•                                       + Lariboisière : 01 49 95 65 12
•                                       + Bichat : 01 40 25 71 64
•                                       + Tenon : 01 56 01 70 00
•                                       + Bicètre : 01 45 21 38 42 (n° direct du neurovasc. de garde), Secteur Bleu, Pavillon
                                                              Pierre Marie, Porte 2, 1er étage.

 12 - En l'absence de saignement au scanner, si le patient reste hospitalisé à l'HPA :

1.                      1- Aspirine 300 mg/24h. + HBPM préventive + Anti-ulcéreux
2.                      2- Soins de Nursing
3.                      3- Reprise du traitement antérieur, y compris anti-HTA
4.                      4- Prévenir neurologue et médecin interniste de l'hospitalisation du patient.