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12 mars 2007 1 12 /03 /mars /2007 21:13

VERTIGES
Dr. T. Fierobe le 13 mars 2007, source ANAES

Illusion de mouvement, qui se manifeste par une impression de rotation ou de pseudo-ébriété, il s'accompagne souvent de signe neuro-végétatifs mais le patient reste conscient au cours de la crise.

ACCUEIL : le degré d'invalidité doit faire installer le patient soit en médecine, soit en déchocage ou même directement dans un lit porte (si possible sans fenètre) pour le prémunir du bruit et de la lumière, et prendre les constantes, puis :
            - Pose voie veineuse periphérique
            - Bilan biologique : NFS, ionogramme, fonction rénale, glycémie
            - ECG

L'EVALUATION MEDICALE : évalue le retentissement du vertige qui peut être important en fonction du terrain et de la cause et de la durée d'évolution (déshydratation, tr. de la conscience par le score de glasgow, anxiété..).
    L'interrogatoire, l'examen en crise avec otoscopie et la recherche de signe neurologique permettent de distinguer les "vrais" des "faux" vertiges, et parmi les vrais :
        - les vertiges centraux en présence de signes neurologiques
        - les vertiges associés à une pathologie de l'oreille moyenne
        - les vertiges isolés ou associés à des signes cochléaires

    Les "faux" vertiges : le "vertige" étant un motif fréquent de consultation. Il faut rester vigilant et ne pas passer à côté d'affections cardiovasculaires, neurologiques, métaboliques, iatrogènes, psychiatriques... Ainsi, toujours faire :
            - ECG
            - Bilan biologique
et rechercher :
            - les ATCD et les prises médicamenteuses
            - l'illusion de mouvement
            - la notion de crise antérieure

    Le vertige "vrai" : lorsqu'il est confirmé doit faire rechercher en crise
            - le mode d'apparition (brutal ou progressif)
            - des signes auditifs : acouphènes, hyoacousie
            - Chirurgie, traumatisme ou infection otologiques
            - des tr. visuels et autres signes neurologiques
            - le nystagmus qui objective l'atteinte vestibulaire
            - une pathologie de l'oreille moyenne (otoscopie)

Les vertiges en condensé

 

 Fréq.
%

 Type
Autres
signes

Nystagmus

 Ex.
compl.

Quand et où 
hospitaliser

Traiter 

VPPB

 26-34

 Isolé
Positionnel
Manoeuvre
de Dix et H.

vers l'oreille
la plus basse
en 2-20 sec
stop en 50 sec
fatigabilité 

selon
invalidité 

Tanganil
IV puis os
Manoeuvres

NV

 6-9 

 Isolé
Spontané
Sévère
Prolongé

 Evident
Permanent

Epreuve
calorique
et...
 
TDM,
IRM
si doute

UHCD
selon
invalidité
Médecine si diagnostic
incertain

 Tanganil
Serc
au début
Rééducation

MM

7-9

 > 2 crises
spontanées
> 20 min.
Acouphènes
Hypoacousie

Evident

 Cs ORL
PevA
et...
 
TDM,
IRM
si doute

UHCD 
selon
invalidité.
Médecine si diagnostic
incertain

Tanganil
Serc
Rééducation peu utile 

VI

 6-20

> 2 crises
spontanées
> 20 min. 

 Evident

 Méfiance et
surveillance ORL

Anti-
vertigineux 

VC

 8-19 

 Spontané
Signes
neurologiques

 Sans latence, ni adaptation, ni fatigabilité

Adaptés 

Médecine 

 Etiologique

Att.OM

20-39 

Spontané
Atteinte oreille moyenne 

Cs ORL
+/- TDM 

UHCD
selon invalidité 

Etiologique

LES VERTIGES "ISOLES" : parfois avec signes cochléaires
    Vertige positionnel paroxystique bénin : vertige intense lors des changements de position de la tête, dans des conditions stéréotypées pour un même patient, sans signe cochléaire.
    Le diagnostic repose sur la mise en évidence du nystagmus par la manoeuvre de Dix et Hallpike (faire passer le sujet de la position assise tête droite, vers la position allongée tête tournée vers un côté) donnant des caractéristiques de nystagmus différentes selon son origine :

Caractéristiques

VPPB

Central

Latence

2 à 20 sec.

0

Adaptation

disparait en 50 sec.

persiste

Fatigabilité

disparait lors de la répétition

persiste

Vertige

toujours ++

0

Sens

vers l'oreille la plus basse

variable

Fréquence

fréquent
(26 à 34% des vertiges

rare

    Si la manoeuvre confirme le VPPB, aucune investigation complémentaire n'est nécessaire. Le traitement repose sur un antivertigineux (débuter Tanganil IV aux urgences), en attendant  que soit réaliser les manoeuvres thérapeutiques ou de rééducation.

    Névrite vestibulaire : son diagnostic se pose sur 2 critères
        - Vertige spontané, sévère et prolongé avec nystagmus évident
        - Absence de signe neurologique, d'acouphène
Il faut le confirmer par la réalisation d'une épreuve calorique : hypo- voire inexcitabilité vestibulaire unilatérale.

Il faut cependant se méfier d'un AVC du cervelet, surtout si le patient a des facteurs de risque vasculaires, et si :
        - caractère modéré du vertige comparé à ....
        - l'importance du déséquilibre
        - apparition d'autres signes neurologiques

L'hospitalisation est nécessaire si le handicap est important ou si le diagnostic n'est par certain. Le lever et la rééducation tous les jours doivent être précoces. Les antivertigineux ne sont à utiliser qu'à la phase Ä car par la suite s'opposeraient à la l'évolution spontanéement favorable par compensation vestibulaire centrale.

    Maladie de Ménière : 4 critères diagnostiques
        - au moins 2 épisode de vertiges paroxystiques spontanés
        - durée habituelle = qqes heures (> 20 min jusqu'à qqes jours)
        - avec acouphènes ou sensation de plénitude de l'oreille
        - hypoacousie unilatérale démontrée au moins une fois

Elle ne pourra donc être qu'évoquée aux urgences. Sa confirmation ne sera faite que par l'ORL et la réalisation de potentiels évoqués auditifs, parfois d'une IRM ou d'un scanner. En effet, il faut se méfier de ne pas négliger une tumeur de l'angle ponto-cerebelleux.
Il n'y a cependant pas d'urgence et ce sont durée et la tolérance qui rendent éventuellement l'hospitalisation nécessaire, en UHCD dans un premier temps puis en médecine pour les cas les plus réistants. Mettre en route le traitement antivertigineux par voir veineuse initialement.

    Le "vertige itératif" : regroupe les vertiges, non positionnels, ayant des tableaux ménièriformes, sans acouphène ni hypoacousie. C'est un diagnostic d'attente et il faut être vigilant quant à l'apparition de nouveaux signes, de nouvelles crises....
    Il faut demander un traitement antivertigineux et demander une consultation ORL

AUTRES VERTIGES :
    Vertiges avec signes neurologiques : Bilan neurologique et hospitalisation sont nécessaires, en adaptant les examens aux pathologies recherchées (SEP, processus expansif de la fosse postérieure, accident ischémique vertébro-basilaire..). Les antivertigineux n'ont aucune efficacité.

    Vertiges avec pathologie de l'orille moyenne : le diagnostic repose sur l'examen otologique et parfois un scanner en précisant si on recherche une pathologie traumatique, infectieuse, post opératoire, une malformation.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Neurologie
22 février 2007 4 22 /02 /février /2007 01:59

SYNDROMES MENINGES de l'ADULTE
Dr. T. Fierobe le 21/02/2007, d'après la conférence d'actualisation
de la SFAR 1996, mise à jour en 2001

Ensemble des symptômes liés à une irritation des enveloppes méningées, il est le plus souvent dû à des affections nécessitant des examens et un traitement qui doivent être débutés en urgence si l'on veut préserver le pronostic vital. Il s'agit souvent de patients jeunes, de moins de 50 ans.

DIAGNOSTIC POSITIF :
    Céphalées : Constantes. Intenses, diffuses, non calmées par antalgiques classiques, à début souvent brutal, exagérées par lumière (photophobie), bruits et mouvements.

    Vomissements : classiquement en jet, inconstants.

    Raideur de nuque : douleur et résistance croissante lors de la tentative de flexion de la tête sur le tronc. Elle peut être discrète voire absente en particulier chez le sujet âgé. Elle est majorée par le maintien des jambes en extension : signe de Brudzinski ; si on relève les MI en extension sur le tronc, la tête se rejette en arrière et les céphalées augmente : signe de Kernig.

    Troubles du comportement : ds 2/3 des cas ; confusion, tr. de la conscience.

AUTRES SIGNES A RECHERCHER :

  • - Syndrôme infectieux : ORL, bronchopulmonaire, viral et notion de prise récente d'antibiotique.
  • - Coter l'état de conscience : Glasgow
  • - Signe de localisation neurologique ; une crise convulsive généralisée n'en est pas un, à moins qu'elle ait débuté par une crise partielle.
  • - Etat hémodynamique
  • - Signes cutanés, en particulier purpura (le cercler pour juger de sa rapidité d'extension).
  • - Mode d'installation : brutal ou plus progressif ; facteur déclenchant ?
  • - ATCD : TC ou chir. cranio-faciale ; rhinorrhée ou otorrhée ; alcoolisme ; asplénisme ; voyage en zône tropicale ; positivité VIH.

La PONCTION LOMBAIRE : est le critère exclusif du diagnostic. Rien ne doit la retarder +++ sauf dans les 2 cas où le scanner cérébral est le premier examen à prescrire :
                        - Diagnostic suspecté = hémorragie méningée
                        - Présence de signe de localisation

Devant un coma fébrile,
un syndrome méningé avec purpura extensif ou choc, l'antibiothérapie doit être débutée dans les minutes
qui suivent l'examen clinique,
après avoir pratiqué 2 hémocultures

La PL est faite dans un 2ème temps

Devant un syndrome méningé fébrile
avec signe de localisation,
hémocultures et antibiothérapie
doivent précéder l'envoi du patient au scanner

   Dans les autres cas, poser VVP en prélevant un premier bilan bio (Groupe Rh RAI, 1ère hémoc, NFS-CRP, Iono urée et créat, glycémie) et perfuser le patient avec serum NON glucosé avant PL. Puis faire PL en recueillant si possible 4 tubes : biochimie, cytologie, bactériologie, 1 tube supplémentaire à garder à 4°C pour recherches ultérieures (antigènes solubles, anticorps, interféron, virus).
    Noter si le LCR est hypertendu et son aspect macroscopique :
        - Clair : attendre les résultats du direct pour débuter un traitement
        - Trouble = Méningite bactérienne = début antibiotique
        - Uniformément sanglant incoagulable = Hémorragie méningée
    Le LCR doit être rapidement amené au laboratoire et examiné en urgence par le biologiste (le prévenir avant réalisation de la PL).

    La Glycorachie normale est égale à 60% de la glycémie prélevée juste avant la PL. Un taux < à 50% de la glycémie ou < 0,4 g/l. doit être considéré jusqu'à preuve du contraire comme le signe d'une méningite purulente (bactérienne, tuberculeuse, ou mycosique).
    Se méfier chez le diabétique, où le rapport glycorachie / glycémie peut être < 0,3-0,4 si la glycémie est haute.
    C'est le premier examen à se normaliser (en 24-48h.) après antibiothérapie efficace.

    La Protéinorachie normale est < à 0,4 g/l. Elle augmente entre 1 et 5 g/l en cas de méningite bactérienne ou tuberculeuse, rarement dans les autres affections neurologiques.

ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES et THERAPEUTIQUES : en fonction des résultats de la PL.

Aspect
LCR

SANG

CLAIR

TROUBLE

Cellules

Formule
sanguine

 Lymphocytes
< 500 / mm3

 Lymphocytes
< 500 / mm3

 Polynucléaires
> 500 / mm3

Glyco-rachie

= Sang

 Nle

 < 50% gly
ou 0,4 g/l

< 50% gly
ou 0,4 g/l 

Protéino-
rachie

= Sang

 < 1 g/l

 > 1 g/l

>> 1 g/l 

Diagnostic
présumé

Hémorragie
méningée

Méningite virale 

BK
Cryptocoque

 Méningite
bactérienne

Trait.
urgent

Transfert neurochir

Aciclovir si
encéphalite 

Anti-tuberculeux
Fungizone IV 

Antibiotiques

Ex. direct /
Germes
Antibio.

Négatif

Négatif

Négatif

CG+
Pneumocoq
C3G+/- vanco

CG-Méningocoq
Amoxicilline

BG+/Listeria
Amoxicilline

BG-/Hémophilus
C3G

si négatif,
C3G

ANTIBIO-PROPHYLAXIE :
    Elle ne se justifie qu'en cas de méningococcie avérée, c'est à dire lorsqu'un méningocoque est identifié à l'examen direct du LCR ou après cultures.
    Elle ne se donne alors que chez les sujets contacts proches (plus d'une heure ou répétés, à moins de 1 mètre) dans les 10 jours précédents le diagnostic

Rifampicine 20 mg/kg/j. en 2 prises pendant 48 heures

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Neurologie
30 janvier 2006 1 30 /01 /janvier /2006 23:17

AVC

PRISE EN CHARGE des AVC aux URGENCES  (Dr. Valérie Triolaire)

Les AVC sont ischémiques (85%) ou hémorragiques (15%), cérébraux ou méningés. Tout trouble neurologique focal ou trouble de la vigilance d'installation soudaine DOIT ETRE CONSIDERER COMME UN AVC jusqu'à preuve du contraire.

L'AIT est le meilleur signe avant-coureur de l'AVC dont il partage les mécanismes et les causes. C'est également le meilleur moment pour agir sur la cause ; c'est pourquoi l'AIT DOIT TOUJOURS ETRE HOSPITALISE POUR BILAN ET TRAITEMENT DE LA CAUSE.

La conduite à tenir à l'arrivée aux urgences se résume en quelques points.

 1 - Installation rapide du patient en salle de médecine ou déchocage, en décubitus, tête légèrement surélevée à 30°

 2 - Dater le plus exactement possible l'heure de survenue des symptômes (interrogatoire patient ou famille), et rechercher ATCD et prises médicamenteuses

 3 - Examen clinique : Constantes ; Score de Glasgow ; Echelle neurologique du NIH (voir annexe à transmettre à l'UNV)

 4 - Recherche de contre-indications formelles à la thrombolyse :

  • - CI usuelles à toute thrombolyse et ...
  • - Infarctus cérébral massif >au tiers de l'artère cérébrale moyenne ou NIHSS > 25
  • - Déficit neurologique mineur ou symptômes s'améliorant rapidement
  • - Crise(s) convulsive(s) au début de l'AVC
  • - Glycémie > 2,7
  • - Début des signes > 90 min. ou au réveil du patient
  • - Refus du patient ou de sa famille (à consigner dans dossier avant transfert)

 5- Perfusion serum physiologique 1000cc par 24 heures

 6 - Prélever BIO : NFS, plaq., TP TCA, Iono urée créatininémie, glycémie, BHC si hépatopathie

 7- ECG et mise en place d'une surveillance monitorée par scope avec centralisation

 8 - SCANNER CEREBRAL : Urgence absolue en l'absence de contre-indication à la fibrinolyse ; en présence d'une CI, il peut être différé dans un délai raisonnable.

 9 - Si nécessité d'intubation, appliquer le protocole usuel d'induction à séquence rapide (cf. protocole) en utilisant les drogues ayant le moins d'effet tensionnel délétère sur le cerveau (eto/celo). Maintenir la capnie entre 30 et 40.

 10 - Prendre en charge les complications générales :

  • - Hyperthermie : perfalgan ; faire hémocultures
  • - Respecter l'HTA sauf si fibrinolyse envisagée (la maintenir < 185/110)
  • - Sinon, toléréer TA jusqu'à 220/120 ou si non menaçante : utiliser l'urapidil (5mg/h) ou nicardipine (5 à 10 mg/h.) IVSE en évitant les doses de charge
  • - Hyperglycémie : si gly > 10 mmol/l. Insuline 1 UI/h IVSE et augmenter progressivement si besoin. Maintenir la glycémie au plus près de la normale 

 11 - Transfert en UNV par le moyen le plus rapide en terme de délai d'acheminement : (TF : me signaler si changement de numéros)

  •                                       + Foch : 01 46 25 20 30
  •                                       + Pitié : 01 41 16 18 55
  •                                       + Mondor : 01 49 81 21 11 ; DECT n° 36039
  •                                       + Sainte-Anne : 01 45 65 80 00
  •                                       + Lariboisière : 01 49 95 65 12
  •                                       + Bichat : 01 40 25 71 64
  •                                       + Tenon : 01 56 01 70 00
  •                                       + Bicètre : 01 45 21 38 42 (n° direct du neurovasc. de garde), Secteur Bleu, Pavillon
                                                                Pierre Marie, Porte 2, 1er étage.

 12 - En l'absence de saignement au scanner, si le patient reste hospitalisé à l'HPA :

  1.                      1- Aspirine 300 mg/24h. + HBPM préventive + Anti-ulcéreux
  2.                      2- Soins de Nursing
  3.                      3- Reprise du traitement antérieur, y compris anti-HTA
  4.                      4- Prévenir neurologue et médecin interniste de l'hospitalisation du patient.
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Published by Dr. V. TRIOLAIRE - dans Neurologie