PRISE EN CHARGE des AVC aux URGENCES  (Dr. Valérie Triolaire)

Les AVC sont ischémiques (85%) ou hémorragiques (15%), cérébraux ou méningés. Tout trouble neurologique focal ou trouble de la vigilance d'installation soudaine DOIT ETRE CONSIDERER COMME UN AVC jusqu'à preuve du contraire.

L'AIT est le meilleur signe avant-coureur de l'AVC dont il partage les mécanismes et les causes. C'est également le meilleur moment pour agir sur la cause ; c'est pourquoi l'AIT DOIT TOUJOURS ETRE HOSPITALISE POUR BILAN ET TRAITEMENT DE LA CAUSE.

La conduite à tenir à l'arrivée aux urgences se résume en quelques points.

 1 - Installation rapide du patient en salle de médecine ou déchocage, en décubitus, tête légèrement surélevée à 30°

 2 - Dater le plus exactement possible l'heure de survenue des symptômes (interrogatoire patient ou famille), et rechercher ATCD et prises médicamenteuses

 3 - Examen clinique : Constantes ; Score de Glasgow ; Echelle neurologique du NIH (voir annexe à transmettre à l'UNV)

 4 - Recherche de contre-indications formelles à la thrombolyse :

• - CI usuelles à toute thrombolyse et ...
• - Infarctus cérébral massif >au tiers de l'artère cérébrale moyenne ou NIHSS > 25
• - Déficit neurologique mineur ou symptômes s'améliorant rapidement
• - Crise(s) convulsive(s) au début de l'AVC
• - Glycémie > 2,7
• - Début des signes > 90 min. ou au réveil du patient
• - Refus du patient ou de sa famille (à consigner dans dossier avant transfert)

 5- Perfusion serum physiologique 1000cc par 24 heures

 6 - Prélever BIO : NFS, plaq., TP TCA, Iono urée créatininémie, glycémie, BHC si hépatopathie

 7- ECG et mise en place d'une surveillance monitorée par scope avec centralisation

 8 - SCANNER CEREBRAL : Urgence absolue en l'absence de contre-indication à la fibrinolyse ; en présence d'une CI, il peut être différé dans un délai raisonnable.

 9 - Si nécessité d'intubation, appliquer le protocole usuel d'induction à séquence rapide (cf. protocole) en utilisant les drogues ayant le moins d'effet tensionnel délétère sur le cerveau (eto/celo). Maintenir la capnie entre 30 et 40.

 10 - Prendre en charge les complications générales :

• - Hyperthermie : perfalgan ; faire hémocultures
• - Respecter l'HTA sauf si fibrinolyse envisagée (la maintenir < 185/110)
• - Sinon, toléréer TA jusqu'à 220/120 ou si non menaçante : utiliser l'urapidil (5mg/h) ou nicardipine (5 à 10 mg/h.) IVSE en évitant les doses de charge
• - Hyperglycémie : si gly > 10 mmol/l. Insuline 1 UI/h IVSE et augmenter progressivement si besoin. Maintenir la glycémie au plus près de la normale 

 11 - Transfert en UNV par le moyen le plus rapide en terme de délai d'acheminement : (TF : me signaler si changement de numéros)

•                                       + Foch : 01 46 25 20 30
•                                       + Pitié : 01 41 16 18 55
•                                       + Mondor : 01 49 81 21 11 ; DECT n° 36039
•                                       + Sainte-Anne : 01 45 65 80 00
•                                       + Lariboisière : 01 49 95 65 12
•                                       + Bichat : 01 40 25 71 64
•                                       + Tenon : 01 56 01 70 00
•                                       + Bicètre : 01 45 21 38 42 (n° direct du neurovasc. de garde), Secteur Bleu, Pavillon
                                                              Pierre Marie, Porte 2, 1er étage.

 12 - En l'absence de saignement au scanner, si le patient reste hospitalisé à l'HPA :

1.                      1- Aspirine 300 mg/24h. + HBPM préventive + Anti-ulcéreux
2.                      2- Soins de Nursing
3.                      3- Reprise du traitement antérieur, y compris anti-HTA
4.                      4- Prévenir neurologue et médecin interniste de l'hospitalisation du patient.