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13 février 2007 2 13 /02 /février /2007 07:47

ASTHME et ASTHME AIGU GRAVE
Dr. T. Fierobe le 13 fév. 2007, conf. consensus Oct 1988, révisée en fév.2002

Si certaines crises sont à l'évidence grave, il est fondamental de reconnaître devant toute crise d'asthme "banale" les éléments péjoratifs car la plupart des asthmes mortels évoluent en moins de 24h. voire en moins de 2h. :

  • - Terrain : asthme ancien, instable, sous traité ; déjà hospitalisé pour une crise dans l'année ; sexe masculin ; corticothérapie ds les 3 mois ; atcd d'intubation ; tabagisme poursuivi et abus de sédatifs.
  • - Syndrôme de menace d'asthme : augmentation de la fréquence et de la sévérité des crises ; moindre sensibilité aux traitements ; périodes intercritiques de moins en moins asymptomatiques
  • - Crise : ressentie comme inhabituelle par sa rapidité et son intensité, en plus des signe de gravité ci dessous.

Si une crise présente des éléments suspects de gravité, mettre en place une VVP avec serum physiologique garde veine et prélèvement d'examens biologiques (au minimum : NFS, CRP, iono, urée et créatinine). Faire gazométrie et Rx pulmonaire.

 

GRAVITE

DETRESSE

Difficultés à parler ou tousser

Troubles de la conscience

Orthopnée, sueurs, cyanose,
tirage SCM, agitation

Pauses ou arrêt respiratoire,
silence auscultatoire

Fc > 120 ; FR > 30 ; SaO2 < 90%

Collapsus

DEP par Peak Flow
< 150 ou 50%

DEP non réalisable

Normo- ou hyper-capnie

Hypercapnie > 50

 

TRAITEMENT D'EMBLEE

Aerosol : Terbutaline (Bricanyl*) : 5mg (enfant 0,05 à 0,15 mg/kg)
+ Ipratropium (Atrovent*) : 0,5 mg (enfant < 6 ans : 0,25mg)
Pose VVP si gravité suspectée
Débit d'O2 suffisant quelque soit la capnie

2° et 3° aérosols, mêmes doses,
Terbutaline + Ipratropium

REEVALUATION après 10 min.

FR, parole, tirage, auscultation, Peak Flow

EN L'ABSENCE D'AMELIORATION :

AGGRAVATION

DETRESSE

Salbutamol IVSE
Adulte : 0,25 à 0,5 mg/h.
Enfant : 0,5 microg/kg/min

Intubation "la main forcée"
Ventilation invasine (VI)

Doubler les doses ttes les 5 min.
jusqu'à 5 mg/h. (ad)
5 microg/kg/min (enf)
(attention à la tolérance de la Fc)

FiO2 élevée
Basse fréquence
Petit VT

Solumedrol IV 1-2 mg/kg

Adrénaline 0,1 à 1mg/kg/min
efficacité non certaine...

Rédhydratation IV
Serum physio +/- Kcl
(Vigilance sur kaliémie avec béta+...)

Restaurer ou maintenir
la volémie

O2 au masque à fort débit

VI à haut resque
Appeler réanimateur et....

Hospitalisation rapide
en réanimation

 Hospitalisation au plus
vite en réanimation

    Modalités de l'intubation : Intubation et VI ont une morbidité et mortalité immédiates telles qu'elles ne doivent être envisagées que "la main forcée", devant une dégradadtion malgré un traitement bien conduit ou lorsque la présentation est grave d'emblée.
    En l'absence d'arrêt circulatoire, l'intubation se fait en décubitus dorsal, précédée d'une pré-oxygénation au masque à haute concentration et d'une induction en séquence rapide en position assise. Utiliser préférentiellement un curare d'action rapide et la kétamine en raison de ses éventuelles propriétés broncho-dilatatrices.

    Modalités de la ventilation : Cette ventilation appliquée à un malade asphyxique, sur poumons distendus à hautes résistances des voies aeriennes est à haut risque d'accident (chute du débit cardiaque, pneumothorax ...). Toutes les modalités ont pour objectifs d'oxygéner le patient sans appliquer de pressions trop élevées sur les voies aériennes. Le débit d'insufflation est règlé au plus haut afin de raccourcir le temps d'insufflation afin de prolonger le temps expiratoire.

 Réglages initiaux

 Adulte

Enfant 

 FR basse

6 à 10 

 8 à 12

 petits VT

 6 à 8 ml/kg

 Débit inspiratoire
élevé, d'où I/E bas

 I/E = 1/4

 FiO2 élevée

au moins 60%

Ces réglages sont ensuite ajustés pour obtenir une pression de plateau télé-expiratoire (Pplat.) de l'ordre de 30 cmH2O et une PaO2 au moins égale à 80 mmHg, sans que la capnie soit un élément de décision. Ce type de ventilation nécessite d'avoir à disposition une machine performante permettant le choix de ventiler en mode pression ou en mode volumétrique (préféré par certaines équipes car permettant d'insuffler un même VT en un temps plus court, au prix d'une pression de pointe certes plus élevée mais non délétère car comprenant une importante part résistive et ne reflétant ainsi pas la pression de distension alvéolaire).
La surveillance de la Pplat. suffit à l'évaluation de l'hyperinflation dynamique, plus que la mesure de la PEPi qui est plus aléatoire. L'application d'une PEPe n'a pas d'indication dans l'AAG.

    Modalités de la sédation : la stratégie "d'hypoventilation contrôlée" nécessite souvent une sédation profonde, avec parfois nécessité d'une curarisation (au mieux par bolus intermittents pour prévenir le risque d'atteinte neuro-myopathique) sans particularité si ce n'est qu'il s'agit souvent de ventilations de courte durées dont la sédation doit être rapidement réversible, pour permettre un sevrage rapide.

En dehors d'un AAG, l'AMELIORATION : se juge sur des critères prédictifs reposant sur l'évolution du

DEP en pourcentage de la valeur théorique ou de la valeur optimale


    Chez l'Adulte : La réponse au traitement initial est classé en 2 catégories en fonction du DEP évalué par Peak Flow après 2 heures de traitement :
            - DEP > ou = 70% : bonne réponse ; retour au domicile
            - DEP < 70% : réponse insuffisante ; traitement complémentaire
    La réponse au traitement complémentaire est classée en 3 catégories, après évaluation 3 à 4 heures plus tard :
            - DEP > ou = 70% : bonne réponse ; retour au domicile
            - DEP 50 à 70% : réponse intermédiaire ; cas par cas
            - DEP < 50% : réponse insuffisante ; hospitalisation

    Chez l'enfant : l'hospitalisation n'est pas nécessaire si les critères suivants sont présents après 2h. de traitement :
                      - DEP > 60-70%
                      - FR < 30 (si âge > 5 ans)
                      - Pas de tirage ou battements ailes du nez
                      - Enfant pouvant dire clairement qu'il se sent bien
                      - Compréhension du traitement par les parents
                      - Acheminement rapide possible vers un hôpital
                      - Disponibilité des médicaments

Retour DOMICILE

HOSPITALISATION

Si bonne réponse clinique

sinon

si DEP > 70%

en UHCD ds un 1er temps

si patient coopérant et entouré

Aerosols 4 fois par jour
Terbutaline 5mg (enfant 0,1 mg/kg)
Ipratropium 0,5 mg (enfant = 0,25mg)

Traitement de sortie
fonction du trait. antérieur ;
au minimum...

Solumedrol IV
1 à 2 mg/kg/24h.

Ventoline Spray : 2 bff. x 3/j.

+/- Salbutamol IVSE

Solupred 1mg/kg pdt 5 j.

Kinésithérapie respiratoire

Consultation Pneumologie

Antibiotiques si surinfection

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Réanimation