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13 février 2007 2 13 /02 /février /2007 07:47

ASTHME et ASTHME AIGU GRAVE
Dr. T. Fierobe le 13 fév. 2007, conf. consensus Oct 1988, révisée en fév.2002

Si certaines crises sont à l'évidence grave, il est fondamental de reconnaître devant toute crise d'asthme "banale" les éléments péjoratifs car la plupart des asthmes mortels évoluent en moins de 24h. voire en moins de 2h. :

  • - Terrain : asthme ancien, instable, sous traité ; déjà hospitalisé pour une crise dans l'année ; sexe masculin ; corticothérapie ds les 3 mois ; atcd d'intubation ; tabagisme poursuivi et abus de sédatifs.
  • - Syndrôme de menace d'asthme : augmentation de la fréquence et de la sévérité des crises ; moindre sensibilité aux traitements ; périodes intercritiques de moins en moins asymptomatiques
  • - Crise : ressentie comme inhabituelle par sa rapidité et son intensité, en plus des signe de gravité ci dessous.

Si une crise présente des éléments suspects de gravité, mettre en place une VVP avec serum physiologique garde veine et prélèvement d'examens biologiques (au minimum : NFS, CRP, iono, urée et créatinine). Faire gazométrie et Rx pulmonaire.

 

GRAVITE

DETRESSE

Difficultés à parler ou tousser

Troubles de la conscience

Orthopnée, sueurs, cyanose,
tirage SCM, agitation

Pauses ou arrêt respiratoire,
silence auscultatoire

Fc > 120 ; FR > 30 ; SaO2 < 90%

Collapsus

DEP par Peak Flow
< 150 ou 50%

DEP non réalisable

Normo- ou hyper-capnie

Hypercapnie > 50

 

TRAITEMENT D'EMBLEE

Aerosol : Terbutaline (Bricanyl*) : 5mg (enfant 0,05 à 0,15 mg/kg)
+ Ipratropium (Atrovent*) : 0,5 mg (enfant < 6 ans : 0,25mg)
Pose VVP si gravité suspectée
Débit d'O2 suffisant quelque soit la capnie

2° et 3° aérosols, mêmes doses,
Terbutaline + Ipratropium

REEVALUATION après 10 min.

FR, parole, tirage, auscultation, Peak Flow

EN L'ABSENCE D'AMELIORATION :

AGGRAVATION

DETRESSE

Salbutamol IVSE
Adulte : 0,25 à 0,5 mg/h.
Enfant : 0,5 microg/kg/min

Intubation "la main forcée"
Ventilation invasine (VI)

Doubler les doses ttes les 5 min.
jusqu'à 5 mg/h. (ad)
5 microg/kg/min (enf)
(attention à la tolérance de la Fc)

FiO2 élevée
Basse fréquence
Petit VT

Solumedrol IV 1-2 mg/kg

Adrénaline 0,1 à 1mg/kg/min
efficacité non certaine...

Rédhydratation IV
Serum physio +/- Kcl
(Vigilance sur kaliémie avec béta+...)

Restaurer ou maintenir
la volémie

O2 au masque à fort débit

VI à haut resque
Appeler réanimateur et....

Hospitalisation rapide
en réanimation

 Hospitalisation au plus
vite en réanimation

    Modalités de l'intubation : Intubation et VI ont une morbidité et mortalité immédiates telles qu'elles ne doivent être envisagées que "la main forcée", devant une dégradadtion malgré un traitement bien conduit ou lorsque la présentation est grave d'emblée.
    En l'absence d'arrêt circulatoire, l'intubation se fait en décubitus dorsal, précédée d'une pré-oxygénation au masque à haute concentration et d'une induction en séquence rapide en position assise. Utiliser préférentiellement un curare d'action rapide et la kétamine en raison de ses éventuelles propriétés broncho-dilatatrices.

    Modalités de la ventilation : Cette ventilation appliquée à un malade asphyxique, sur poumons distendus à hautes résistances des voies aeriennes est à haut risque d'accident (chute du débit cardiaque, pneumothorax ...). Toutes les modalités ont pour objectifs d'oxygéner le patient sans appliquer de pressions trop élevées sur les voies aériennes. Le débit d'insufflation est règlé au plus haut afin de raccourcir le temps d'insufflation afin de prolonger le temps expiratoire.

 Réglages initiaux

 Adulte

Enfant 

 FR basse

6 à 10 

 8 à 12

 petits VT

 6 à 8 ml/kg

 Débit inspiratoire
élevé, d'où I/E bas

 I/E = 1/4

 FiO2 élevée

au moins 60%

Ces réglages sont ensuite ajustés pour obtenir une pression de plateau télé-expiratoire (Pplat.) de l'ordre de 30 cmH2O et une PaO2 au moins égale à 80 mmHg, sans que la capnie soit un élément de décision. Ce type de ventilation nécessite d'avoir à disposition une machine performante permettant le choix de ventiler en mode pression ou en mode volumétrique (préféré par certaines équipes car permettant d'insuffler un même VT en un temps plus court, au prix d'une pression de pointe certes plus élevée mais non délétère car comprenant une importante part résistive et ne reflétant ainsi pas la pression de distension alvéolaire).
La surveillance de la Pplat. suffit à l'évaluation de l'hyperinflation dynamique, plus que la mesure de la PEPi qui est plus aléatoire. L'application d'une PEPe n'a pas d'indication dans l'AAG.

    Modalités de la sédation : la stratégie "d'hypoventilation contrôlée" nécessite souvent une sédation profonde, avec parfois nécessité d'une curarisation (au mieux par bolus intermittents pour prévenir le risque d'atteinte neuro-myopathique) sans particularité si ce n'est qu'il s'agit souvent de ventilations de courte durées dont la sédation doit être rapidement réversible, pour permettre un sevrage rapide.

En dehors d'un AAG, l'AMELIORATION : se juge sur des critères prédictifs reposant sur l'évolution du

DEP en pourcentage de la valeur théorique ou de la valeur optimale


    Chez l'Adulte : La réponse au traitement initial est classé en 2 catégories en fonction du DEP évalué par Peak Flow après 2 heures de traitement :
            - DEP > ou = 70% : bonne réponse ; retour au domicile
            - DEP < 70% : réponse insuffisante ; traitement complémentaire
    La réponse au traitement complémentaire est classée en 3 catégories, après évaluation 3 à 4 heures plus tard :
            - DEP > ou = 70% : bonne réponse ; retour au domicile
            - DEP 50 à 70% : réponse intermédiaire ; cas par cas
            - DEP < 50% : réponse insuffisante ; hospitalisation

    Chez l'enfant : l'hospitalisation n'est pas nécessaire si les critères suivants sont présents après 2h. de traitement :
                      - DEP > 60-70%
                      - FR < 30 (si âge > 5 ans)
                      - Pas de tirage ou battements ailes du nez
                      - Enfant pouvant dire clairement qu'il se sent bien
                      - Compréhension du traitement par les parents
                      - Acheminement rapide possible vers un hôpital
                      - Disponibilité des médicaments

Retour DOMICILE

HOSPITALISATION

Si bonne réponse clinique

sinon

si DEP > 70%

en UHCD ds un 1er temps

si patient coopérant et entouré

Aerosols 4 fois par jour
Terbutaline 5mg (enfant 0,1 mg/kg)
Ipratropium 0,5 mg (enfant = 0,25mg)

Traitement de sortie
fonction du trait. antérieur ;
au minimum...

Solumedrol IV
1 à 2 mg/kg/24h.

Ventoline Spray : 2 bff. x 3/j.

+/- Salbutamol IVSE

Solupred 1mg/kg pdt 5 j.

Kinésithérapie respiratoire

Consultation Pneumologie

Antibiotiques si surinfection

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Réanimation
12 février 2007 1 12 /02 /février /2007 12:21

VNI

VENTILATION NON INVASIVE
au cours de l'I. respiratoire aiguë (nouveau né exclu)
Dr. T. Fierobe le 12 fév.2007, d'après la conf. de consensus SFAR-SPLF-SRLF, oct. 2006

Indications
Critères d'instauration
Mise en oeuvre
Effets indésirables
Critères d'arrêt

La VS-PEP (ventilation spontanée avec pression expiratoire positive) sous entend une pression postive continue (PPC). La VS-AI-PEP (ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive) correspond à une ventilation avec 2 niveaux de pression.

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES de la VNI :
  • - Intubation imminente (sauf préoxygénation en VNI)
  • - Coma (sauf coma hypercapnique de l'I. resp. chronique)
  • - Epuisement respiratoire
  • - Etat de choc
  • - Tr. du rythme ventriculaires graves
  • - Sepsis sévère
  • - Immédiatement après un ACR
  • - Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante
  • - Obstruction des VAS (sauf apnées du sommeil, laryngo-trachéomalacie)
  • - Vomissements incoercibles
  • - Hémorragies digestives hautes
  • - Traumatisme cranio-facial grave
  • - Phase initiale d'une tétraplégie traumatique Ä
  • - Environnement inadapté
  • - Expertise insuffisante de l'équipe

Recommandations pour les INDICATIONS de VNI :
     INTERÊT CERTAIN : Décompensation de BPCO - OAP cardiogénique.

     INTERÊT PROBABLE : mais non démontré

  • - IRÄ hypoxémique de l'immunodéprimé
  • - Post-opératoire de chirurgies thoracique et abdominale
  • - Pré et post fibroscopie bronchique si hypoxémie
  • - Pré-oxygénation avant intubation pour IRÄ
  • - Sevrage de ventilation invasive chez BPCO
  • - Prévention d'une IRÄ post extubation
  • - Traumatisme thoracique fermé isolé
  • - Décompensation d'IRC restrictives
  • - Décompensation de maladies neuro-musculaires chroniques
  • - Mucoviscidose décompensée
  • - Formes apnéisantes de bronchiolites Ä.
  • - Laryngo-trachéomalacie

    INTERÊT TRES INCERTAIN : SDRA ; pneumopathies hypoxémiantes ; Traitement de l'IRÄ post extubation ; maladies neuro-musculaires Ä réversibles ; et de toute façon pas de cotation possible en cas d'asthme Ä grave, de bronchiolite non apnéisante et de syndrôme d'obésité-hypoventilation.

    VNI et limitations thérapeutiques : la VNI est utilisable chez des patients pour lesquels la ventilation invasive serait envisagée, mais n'est pas entreprise du fait du mauvais pronostic ou du refus du patient.
    En fin de vie, elle ne se conçoit que si elle apporte un confort...

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CRITERES D'INSTAURATION de la VNI : ici ne sont abordées que les stuations pouvant concerner le service des urgences (urgences internes comprises)
    BPCO : VNI en mode VSAI-PEP si décompensation avec acidose respiratoire (dès que le pH < 7,35). La VS-PEP ne doit pas être utilisée.

    OAP cardiogénique : la VNI ne fait que s'associer au traitement médical optimal et ne doit pas retarder la prise en charge spécifique d'un SCA. Choisir mode VS-PEP ou VSAI-PEP :
        - sans attendre les résultats des GdS si détresse respiratoire
        - si PaCO2 > 45 mmHg
        - si non réponse au traitement médical

    IRÄ de l'immunodéprimé : le mode VSAI-PEP doit être proposé en 1ère intention en cas d'IRÄ (PaO2 / FiO2 < 200) avec infiltrat pulmonaire.

    L'IRÄ post-opératoire : de chirurgie thoracique et sus-mésocolique indique VS-PEP ou VSAI-PEP, sans que cela ne retarde la recherche et la prise en charge d'une complication post-chirurgicale.
    Si 200 < PaO2 / FiO2 < 300, en cas de chirurgie sus-mésocolique, la VS-PEP peut être envisagée.

    Traumatisme thoracique : les modes VSAI-PEP ou VS-PEP sont envisageables, en se rappelant de toujours vérifier l'absence de pneumothorax, pneumomédiastin, de plaie soufflante ....

    Pathologies neuro-musculaires : la VSAI-PEP associée au désencombrement est formellement indiquée en cas de signes cliniques de lutte (même fruste) ou d'hypercapnie dès 45 mmHg.

    Pneumopathie hypoxémiante : si une VNI est utilisée, le mode VSAI-PEP doit être privilégié MAIS c'est la ventilation invasive qu'il faut utiliser en 1ère intention en cas de :
        - Défaillance extra-respiratoire
        - PaO2 / FiO2 < 150
        - Score de Glasgow < 11 ; agitation.

    Mucoviscidose : VSAI-PEP doit être le mode ventilatoire de 1ère intention en cas d'IRÄ.

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MISE en OEUVRE de la VNI :
    Les INTERFACES : joue un rôle majeur pour la tolérance et l'efficacité. Avoir à sa disposition plusieurs tailles et plusieurs modèles. Débuter avec masque naso-buccal en 1ère intention, mais parfois nécessité de passer à un masque "total", ou d'utiliser un casque pour améliorer la tolérance.
    En pédiatrie : canules nasales avant 3 mois ; entre 3 et 12 mois, aucune interface n'est validée.

    l'HUMIDIFICATION : pourrait améliorer la tolérance : Humidificateur chauffant (surtout en pédiatrie) ou filtre échangeur de chaleur et d'humidité

    la VS-PEP : est un mode en ventilation spontanée. Le plus simple à mettre en oeuvre, le réglage initial ne comporte que celui de la PEP entre 5 et 10 cmH2O (en dehors de celui de la FiO2).

    la VS-AI-PEP : est un mode de ventilation assistée nécessitant l'utilisation de ventilateurs permettant de régler : Trigger inspiratoire, pente, temps inspiratoire maximal, cyclage expiratoire, et de surveiller : volume courant expiré (VTe), fréquence respiratoire et pressions.
C'est le mode le plus adapté à toute les situations aiguës. Outre déterminer la FiO2, il faut :

  • - Augmenter progressivement l'AI en débutant par 6 à 8 cmH2O
  • - Règler la PEP entre 4 et 10 cmH2O
  • - Le VTe ciblé se situe autour de 6 à 8 ml/kg.
  • - Une pression inspiratoire totale de 20 cmH2O accroît le risque d'insufflation d'air ds l'estomac et de fuites autour de l'interface.
  • - Le niveau optimal est la pression la plus basse permettant d'atteindre le volume ciblé, au prix du moins possible de fuites. Une amélioration se traduisant par la baisse de la FR, le maintien d'un VTe proche de la cible et une tendance à pouvoir baisser les pressions.

    SUIVI et MONITORAGE :
    Une surveillance clinique est indispensable surtout pendant la première heure (FR, SaO2, TA, Fc) avec GdS au besoin (PaCO2 ; rapport PaO2 / FiO2)
    En mode assisté, le VTe, la pression totale d'insufflation, la détection de fuites et d'asynchronies sont importants.
    Une feuille de surveillance de VNI, reprenant l'ensemble de ces paramètres toutes les 15 min., est à instaurer.

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EFFETS INDESIRABLES :
La tolérance (donc le succès) est conditionnée par le choix des matériels et leur maîtrise, donc par le niveau de performance de l'équipe. Il faut se contenter d'un début "simple" par la VS-PEP dans l'OAP pour aller vers la maîtrise d'interfaces et de ventilateurs adaptés à la VS-AI-PEP, pour des pathologies complexes.

Origine de
la complication

Complications

Mesures à prendre

INTERFACE

Erythème
Ulcération cutanée

Protection cutanée
Serrage adapté du harnais
Changer interface

 

Allergie cutanée
Réinhalation CO2 expiré

Changer interface
Réduire espace mort
Appliquer une PEP

 

Enfant : nécrose narine ou columelle (canules)

Changer interface
Intubation

 DEBITS

 Sécheresse des VAS

 Humidification

PRESSIONS 

 Distension digestive

Réduire pressions
Pose SNG
 

 

 Otalgies
Douleurs naso-sinusiennes
Distension pulmonaire

Réduire pressions 

 

 Pneumothorax

Drainage pleural
Arrêt VNI
 

 ENSEMBLE

 Fuites
Complications conjonctivales

 Changer interface
Optimiser les réglages

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CRITERES d'ARRÊT de la VNI :
Toujours se rappeler que le risque essentiel de la VNI est le retard à l'intubation. Ainsi, elle doit être interrompue en cas de :
        + survenue d'une contre-indication
        + d'intolérance importante
        + d'inefficacité nécessitant l'intubation
        + d'amélioration stable du patient en dehors d'une séance de VNI (disparition des signes d'IRÄ, oxygénation efficace, correction de l'acidose).

INDICATIONS et ECHECS PREVISIBLES :
    BPCO décompensée : pH < 7,25, FR > 35, Glasgow < 11, Pneumopathie, comorbidités cardio-vasculaires, score d'activité physique quotidienne défavorable, sont autant de facteurs prédicitfs d'échecs, surtout si il n'y a pas d'amélioration après 2 heures de VNI

     IRÄ sur coeur et poumons sains : les facteurs prédictifs négatifs sont : Age > 40 ans, FR > 38, pneumopathie communautaire, Sepsis ou IRÄ post-opératoire et, à la 1ère heure, PaO2 / FiO2 < 200

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Réanimation
29 janvier 2001 1 29 /01 /janvier /2001 11:07

MEDICAMENTS utilisés et SEQUENCE D'INTUBATION aux URGENCES (Drs V. Triolaire et T. Fierobe)

A VERIFIER AVANT TOUT
                        - Ambu de taille appropriée et source d'O2 
                        - Matériel d'aspiration et d'intubation prêt
                        - Saturomètre +/- capnographe disponible
                        - Kit de trachéotomie disponible
                        - Voie veineuse de bonne qualité
                        - Monitorage scope, dynamap, SaO2

SEQUENCE D'INTUBATION

             PREOXYGENATION : au masque sous O2 haut débit

             INDUCTION : (ETOMIDATE ou KETALAR) + CELOCURINE

             MANOUEUVRE DE SELLICK : maintenir une pression cricoïdienne dès la perte de connaissance et jusquà ce que le ballonnet soit gonflé. L'interrompre si effort de vomissements

             LES FASCICULATIONS : bien visibles en haut du thorax et aux paupières. Apparaissent 60 sec. après injection et disparaissent en 30 à 45 sec.

             INTUBATION : juste après les fasciculations. Vérifier sa bonne position puis ventiler au ballon sous O2 haut débit. Reprendre au masque en cas d'intubation difficile.

             SEDATION : HYPNOVEL +/- (SUFENTA ou FENTANYL)

ETOMIDATE (Hypnomidate) : dans le chariot d'urgence

  • - Hypnotique pur à durée d'action brève
  • - CI : Enfant < 2 ans ; Allergie connue
  • - Dose = 0.3 mg/kg
  • - 1 amp de 20mg = 10ml. ; 2 amp complétée avec 20cc de serum physiologique donnent une solution de 1mg/ml.

KETALAR (Kétamine) : dans le coffre des stupéfiants

  • - Anesthésique général non barbiturique indiqué en particulier chez l'enfant de moins de 2 ans,
          ou si CI à l'étomidate chez l'adulte
  • - Induction adulte : 4 amp de 5 ml., soit 20 ml = 200 mg, ou 1 ml = 10 mg
  • - Induction enfant : 2mg/kg.  et jusquà 4mg/kg. chez l'enfant < 18 mois
         1 amp de 5 ml = 50mg ; 2 ml de l'amp. dans 18 ml de serum physio :
              1ml = 1mg

CELOCURINE (Chlorure de suxamethonium) : dans le réfrigerateur en salle de trauma 2

  • - Curare dépolarisant d'action rapide et courte
  • - CI Absolues : ATCD hyperthermie maligne, myopathie,
                                         ou maladie neuro-musculaire
                               Dévervation étendu récente ; AVC récent
                               Hypersensibilité à la célo. ou à l'iode
                               Déficit congénital en cholinestérases plasmatiques
  • - CI relatives : Hyperkaliémies, crush syndrôme ou brûlures étendues
                              Myasthénie ; Maladie de Steinert
                              Plaie oculaire ouverte
  • - Induction : 1 mg/kg.... Délai d'action : 30 à 60 sec.
  • - 1 amp = 100mg = 2 ml. 1 amp complétée avec 8 cc de serum physiologique donne une solution de 10 mg/ml

 HYPNOVEL (Midazolam) :

  • - Hypnotique sédatif
  • - CI = Myasthénie, intolérance ou allergie aux benzos.
  • - Posologie : 0,1 mg/kg/heure IVSE à augmenter progressivement
  • - 1 amp = 50mg = 10ml ; 1 amp complétée avec 40 ml de serum physiologique donne une solution de 1mg/ml.

SUFENTA (Sufentanil) :

  • - Analgésique morphinomimétique très puissant
  • - Posologie : 0,2 à 1 gamma/kg/h. IVSE
  • - 1 amp = 50 microg. = 10 ml ; 1 amp complétée avec 40 ml de serum physiologique donne une solution de 1 gamma/ml.

FENTANYL:

  • - Analgésique morphinomimétique moins puissant et surtout avec accumulation importante
  • - CI = Grossesse et allaitement ; Allergie connue 
  • - Posologie : 2 à 6 gamma/kg/h. IVSE
  • - 1 amp = 0.5 mg = 10 ml ; 1 amp complétée avec 40 ml de serum physiologique donne une solution de 10 gamma/ml.
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Published by Drs V. TRiOLAIRE & T. FIEROBE - dans Réanimation