Overblog Suivre ce blog
Editer l'article Administration Créer mon blog
12 février 2007 1 12 /02 /février /2007 12:21

VNI

VENTILATION NON INVASIVE
au cours de l'I. respiratoire aiguë (nouveau né exclu)
Dr. T. Fierobe le 12 fév.2007, d'après la conf. de consensus SFAR-SPLF-SRLF, oct. 2006

Indications
Critères d'instauration
Mise en oeuvre
Effets indésirables
Critères d'arrêt

La VS-PEP (ventilation spontanée avec pression expiratoire positive) sous entend une pression postive continue (PPC). La VS-AI-PEP (ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive) correspond à une ventilation avec 2 niveaux de pression.

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES de la VNI :
  • - Intubation imminente (sauf préoxygénation en VNI)
  • - Coma (sauf coma hypercapnique de l'I. resp. chronique)
  • - Epuisement respiratoire
  • - Etat de choc
  • - Tr. du rythme ventriculaires graves
  • - Sepsis sévère
  • - Immédiatement après un ACR
  • - Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante
  • - Obstruction des VAS (sauf apnées du sommeil, laryngo-trachéomalacie)
  • - Vomissements incoercibles
  • - Hémorragies digestives hautes
  • - Traumatisme cranio-facial grave
  • - Phase initiale d'une tétraplégie traumatique Ä
  • - Environnement inadapté
  • - Expertise insuffisante de l'équipe

Recommandations pour les INDICATIONS de VNI :
     INTERÊT CERTAIN : Décompensation de BPCO - OAP cardiogénique.

     INTERÊT PROBABLE : mais non démontré

  • - IRÄ hypoxémique de l'immunodéprimé
  • - Post-opératoire de chirurgies thoracique et abdominale
  • - Pré et post fibroscopie bronchique si hypoxémie
  • - Pré-oxygénation avant intubation pour IRÄ
  • - Sevrage de ventilation invasive chez BPCO
  • - Prévention d'une IRÄ post extubation
  • - Traumatisme thoracique fermé isolé
  • - Décompensation d'IRC restrictives
  • - Décompensation de maladies neuro-musculaires chroniques
  • - Mucoviscidose décompensée
  • - Formes apnéisantes de bronchiolites Ä.
  • - Laryngo-trachéomalacie

    INTERÊT TRES INCERTAIN : SDRA ; pneumopathies hypoxémiantes ; Traitement de l'IRÄ post extubation ; maladies neuro-musculaires Ä réversibles ; et de toute façon pas de cotation possible en cas d'asthme Ä grave, de bronchiolite non apnéisante et de syndrôme d'obésité-hypoventilation.

    VNI et limitations thérapeutiques : la VNI est utilisable chez des patients pour lesquels la ventilation invasive serait envisagée, mais n'est pas entreprise du fait du mauvais pronostic ou du refus du patient.
    En fin de vie, elle ne se conçoit que si elle apporte un confort...

Haut de page

CRITERES D'INSTAURATION de la VNI : ici ne sont abordées que les stuations pouvant concerner le service des urgences (urgences internes comprises)
    BPCO : VNI en mode VSAI-PEP si décompensation avec acidose respiratoire (dès que le pH < 7,35). La VS-PEP ne doit pas être utilisée.

    OAP cardiogénique : la VNI ne fait que s'associer au traitement médical optimal et ne doit pas retarder la prise en charge spécifique d'un SCA. Choisir mode VS-PEP ou VSAI-PEP :
        - sans attendre les résultats des GdS si détresse respiratoire
        - si PaCO2 > 45 mmHg
        - si non réponse au traitement médical

    IRÄ de l'immunodéprimé : le mode VSAI-PEP doit être proposé en 1ère intention en cas d'IRÄ (PaO2 / FiO2 < 200) avec infiltrat pulmonaire.

    L'IRÄ post-opératoire : de chirurgie thoracique et sus-mésocolique indique VS-PEP ou VSAI-PEP, sans que cela ne retarde la recherche et la prise en charge d'une complication post-chirurgicale.
    Si 200 < PaO2 / FiO2 < 300, en cas de chirurgie sus-mésocolique, la VS-PEP peut être envisagée.

    Traumatisme thoracique : les modes VSAI-PEP ou VS-PEP sont envisageables, en se rappelant de toujours vérifier l'absence de pneumothorax, pneumomédiastin, de plaie soufflante ....

    Pathologies neuro-musculaires : la VSAI-PEP associée au désencombrement est formellement indiquée en cas de signes cliniques de lutte (même fruste) ou d'hypercapnie dès 45 mmHg.

    Pneumopathie hypoxémiante : si une VNI est utilisée, le mode VSAI-PEP doit être privilégié MAIS c'est la ventilation invasive qu'il faut utiliser en 1ère intention en cas de :
        - Défaillance extra-respiratoire
        - PaO2 / FiO2 < 150
        - Score de Glasgow < 11 ; agitation.

    Mucoviscidose : VSAI-PEP doit être le mode ventilatoire de 1ère intention en cas d'IRÄ.

Haut de page

MISE en OEUVRE de la VNI :
    Les INTERFACES : joue un rôle majeur pour la tolérance et l'efficacité. Avoir à sa disposition plusieurs tailles et plusieurs modèles. Débuter avec masque naso-buccal en 1ère intention, mais parfois nécessité de passer à un masque "total", ou d'utiliser un casque pour améliorer la tolérance.
    En pédiatrie : canules nasales avant 3 mois ; entre 3 et 12 mois, aucune interface n'est validée.

    l'HUMIDIFICATION : pourrait améliorer la tolérance : Humidificateur chauffant (surtout en pédiatrie) ou filtre échangeur de chaleur et d'humidité

    la VS-PEP : est un mode en ventilation spontanée. Le plus simple à mettre en oeuvre, le réglage initial ne comporte que celui de la PEP entre 5 et 10 cmH2O (en dehors de celui de la FiO2).

    la VS-AI-PEP : est un mode de ventilation assistée nécessitant l'utilisation de ventilateurs permettant de régler : Trigger inspiratoire, pente, temps inspiratoire maximal, cyclage expiratoire, et de surveiller : volume courant expiré (VTe), fréquence respiratoire et pressions.
C'est le mode le plus adapté à toute les situations aiguës. Outre déterminer la FiO2, il faut :

  • - Augmenter progressivement l'AI en débutant par 6 à 8 cmH2O
  • - Règler la PEP entre 4 et 10 cmH2O
  • - Le VTe ciblé se situe autour de 6 à 8 ml/kg.
  • - Une pression inspiratoire totale de 20 cmH2O accroît le risque d'insufflation d'air ds l'estomac et de fuites autour de l'interface.
  • - Le niveau optimal est la pression la plus basse permettant d'atteindre le volume ciblé, au prix du moins possible de fuites. Une amélioration se traduisant par la baisse de la FR, le maintien d'un VTe proche de la cible et une tendance à pouvoir baisser les pressions.

    SUIVI et MONITORAGE :
    Une surveillance clinique est indispensable surtout pendant la première heure (FR, SaO2, TA, Fc) avec GdS au besoin (PaCO2 ; rapport PaO2 / FiO2)
    En mode assisté, le VTe, la pression totale d'insufflation, la détection de fuites et d'asynchronies sont importants.
    Une feuille de surveillance de VNI, reprenant l'ensemble de ces paramètres toutes les 15 min., est à instaurer.

Haut de page

EFFETS INDESIRABLES :
La tolérance (donc le succès) est conditionnée par le choix des matériels et leur maîtrise, donc par le niveau de performance de l'équipe. Il faut se contenter d'un début "simple" par la VS-PEP dans l'OAP pour aller vers la maîtrise d'interfaces et de ventilateurs adaptés à la VS-AI-PEP, pour des pathologies complexes.

Origine de
la complication

Complications

Mesures à prendre

INTERFACE

Erythème
Ulcération cutanée

Protection cutanée
Serrage adapté du harnais
Changer interface

 

Allergie cutanée
Réinhalation CO2 expiré

Changer interface
Réduire espace mort
Appliquer une PEP

 

Enfant : nécrose narine ou columelle (canules)

Changer interface
Intubation

 DEBITS

 Sécheresse des VAS

 Humidification

PRESSIONS 

 Distension digestive

Réduire pressions
Pose SNG
 

 

 Otalgies
Douleurs naso-sinusiennes
Distension pulmonaire

Réduire pressions 

 

 Pneumothorax

Drainage pleural
Arrêt VNI
 

 ENSEMBLE

 Fuites
Complications conjonctivales

 Changer interface
Optimiser les réglages

Haut de page

CRITERES d'ARRÊT de la VNI :
Toujours se rappeler que le risque essentiel de la VNI est le retard à l'intubation. Ainsi, elle doit être interrompue en cas de :
        + survenue d'une contre-indication
        + d'intolérance importante
        + d'inefficacité nécessitant l'intubation
        + d'amélioration stable du patient en dehors d'une séance de VNI (disparition des signes d'IRÄ, oxygénation efficace, correction de l'acidose).

INDICATIONS et ECHECS PREVISIBLES :
    BPCO décompensée : pH < 7,25, FR > 35, Glasgow < 11, Pneumopathie, comorbidités cardio-vasculaires, score d'activité physique quotidienne défavorable, sont autant de facteurs prédicitfs d'échecs, surtout si il n'y a pas d'amélioration après 2 heures de VNI

     IRÄ sur coeur et poumons sains : les facteurs prédictifs négatifs sont : Age > 40 ans, FR > 38, pneumopathie communautaire, Sepsis ou IRÄ post-opératoire et, à la 1ère heure, PaO2 / FiO2 < 200

Haut de page

Partager cet article

Repost 0
Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Réanimation