HOSPITALISATION à la DEMANDE
d'un TIERS (HDT)
(Dr. T. Fierobe le 05 fév. 2007)

Elle peut se faire pour "tout sujet qui, du fait de ses troubles psychiatriques, nécessite des soins et une surveillance continue en milieu hospitalier et qui est incapable de donner son consentement à l'hospitalisation" (art. L333 du code de la santé publique).
Les pièces nécessaires sont : demande d'admission, certificat médical, lettre explicative médicale complémentaire et photocopies des pièces d'identité du patient et des tiers.

LA DEMANDE D'ADMISSION :
Elle peut être établie par un membre de la famille ou une personne lui manifestant un intérêt à l'exclusion des personnels soignant de l'hôpital psychiatrique d'accueil.
Adressée au directeur de l'hôpital psychiatrique d'accueil, elle est manuscrite sur papier libre et signée. Si la personne qui la formule ne sait pas écrire, la demande est reçue par le directeur ou l'administrateur de garde.
Elle doit comporter : Noms, Prénoms, âges et domiciles du patient et du demandeur de l'HDT, la nature des liens existant entre eux ainsi que leur degré de parenté.

Je, soussigné(e) M. ou Mme. (nom, prénom), exerçant le profession de (profession ou sans profession), né(e) le (DDN) à (lieu de naissance) et demeurant (adresse complète), demande en ma qualité de (lien de parenté ou nature des relations avec le patient) conformément à l'article L333 du code de la santé publique et aux conclusions du (ou des) certificat(s) médical(aux) ci-joint(s) demande l'admission à l'hôpital de (nom), de M. ou Mme. (nom, prénom) exerçant le profession de (profession ou sans profession), né(e) le (DDN) à (lieu de naissance) et demeurant (adresse complète ou SDF).
Dans ces conditions, M. ou Mme. (Nom, prénom) doit être hospitalisé selon les termes de l'article L333 du code de la santé publique.
Fait à Antony, le (date)
Signature :                                           Pièce d'identité : Nature et N°

DEUX CERTIFICATS MEDICAUX :
Le premier ne peut être établi que par un médecin thésé n'exerçant pas dans l'établissement accueillant le malade, qui ne doit être ni parent ni allié au directeur de l'établissement psychiatrique d'accueil, au médecin établissant le 2ème certificat, à la personne demandeuse de l'HDT ni au malade.
Le deuxième peut être rédigé par un médecin thésé de l'établissement.
Leur validité est de 15 jours après rédaction manuscrite (sur papier libre ou à entête) comportant nom, prénom, adresse du médecin, date et signature.
Ils doivent comporter identité complète du patient avec adresse complète, date et lieu de naissance, résumé chronologique des faits avec énumération des symptômes sans jamais mentionner de diagnostic ni d'étiologie.

Je, soussigné Docteur (nom, prénom), médecin urgentiste à l'Hôpital Privé d'Antony, 1 rue velpeau, 92160, ANTONY, certifie avoir examiné ce jour M. ou Mme. (nom, prénom) exerçant la profession de (profession ou sans profession), né(e) le (DDN) à (lieu de naissance), demeurant (adresse complète ou SDF), et avoir constaté les troubles suivants : (description sans donner de diagnostic, de l'état mental et des symptômes, des faits rapportés - au conditionnel - en précisant leur source : entourage, police..).
Les troubles mentaux rendent impossible le consentement du patient et imposent des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier. Dans ces conditions, M. ou Mme. (nom, prénom) doit être hospitalisé(e) dans un établissement régi par la loi du 27 juin 1990, conformément à l'article L333 du code de la santé publique.
Fait à Antony le (date)
Signature :