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5 mars 2007 1 05 /03 /mars /2007 23:21

PREVENTION de la RAGE
C.A.T. dans le cas d'un animal mordeur (ou griffeur)
Dr C. Quilliec, d'après recommandations de l'Institut Pasteur

Conduite à tenir par la personne mordue
Conduite à tenir par le propriétaire de l'animal
Conduite à tenir par le vétérinaire chargé de sa surveillance

POINTS IMPORTANTS

 La victime vient consulter un médecin après des soins sommaires :
Vérifier VAT
Faire les soins appropriés de la (des) plaie(s)
La diriger vers le centre antirabique dans les meilleurs délais :
Consultation antirabique Institut Pasteur
du Lundi au Samedi de 9h à 12h

211 rue de Vaugirard. Paris 15ème
01 40 61 38 51

 Quelque soit le statut vaccinal de l'animal,
la victime doit tout faire pour obtenir une survellance vétérinaire minimale de 15 jours (à la charge du propriétaire)

Si l'animal est ou a été abattu, sa tête doit
être adressée sans délai
à la Direction Départementale des Services Vétérinaires

 

CONDUITE à TENIR par la PERSONNE MORDUE :
    1- En ce qui concerne l'animal :

  • - si animal domestique : s'informer des coordonnées du propriétaire et prendre rapidement contact avec lui pour demander (voire exiger) la mise sous survellance vétérinaire de l'animal (Décret du 13/9/1976). En cas de refus, faire une déclaration au commissariat ou la gendarmerie pour que soit appliquer ces mesures légales.
  • - si aucun propriétaire connu : demander la capture de l'animal par les pompiers, police-secours, la gendarmerie ou les services municipaux, et son transfert en fourrière pour une survellance identique.
  • - si la capture est impossible : dans les départements déclarés atteints par la rage, faire abattre l'animal en ne visant pas la tête. Par l'intermédiaire de Direction Départementale des Services Vétérinaires (DDSV), adresser celle-ci au plus vite à un laboratoire de diagnostic de rage officiellement agréé.

    2- Soigner la plaie : lavage à l'eau savonneuse ou eau de javel diluée. Pansement sommaire après désinfection (alcool, ether, dakin)

    3- Consulter un médecin : en apportant son carnet de VAT. Le médecin complétera les soins, vérifiera la VAT et qui dirigera la personne mordue vers un centre antirabique dans les meileurs délais.

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CONDUITE à TENIR par le PROPRIETAIRE de l'ANIMAL :
    Tout propiétaire d'un animal mordeur ou griffeur doit le soumettre, à ses frais, à une survellance vétérinaire de 15 jours. C'est une mesure légale qui ne comporte aucune exception, que l'animal soit vacciné ou non.
    La survellance comporte 3 examens : le premier moins de 24 heures après la morsure ; le 2ème une semaine plus tard ; le 3ème deux semaines plus tard. Chacun d'entre eux est sanctionné par la remise d'un certificat règlementaire à 3 volets.

    L'animal ne doit en aucun cas être abattu avant la fin des 15 jours.
    Si il meurt, le vétérinaire chargé de la survellance doit être immédiatement prévenu pour pouvoir s'assurer du cadavre.

    Si le propriétaire ne peut garder l'animal, il doit prévenir les autorités pour qu'il soit placé en fourrière (là encore à ses frais).

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CONDUITE à TENIR par le VETERINAIRE :
    1- Première visite : S'assurer de l'identité de l'animal en la faisant préciser par la personne mordue. Si l'animal mordeur est vivant, le faire mettre à l'attache ou en cage pendant 15 jours. Ne pas accepter de le sacrifier !
   S'enquérir de ses déplacements au cours des 8 mois passés, puis l'observer complètement et très attentivement

    2- Visites suivantes : remplir les volets spécifiant l'absence de symptômes, l'un des volets est remis à la victime de la morsure.

    3- En cas de constatation de symptômes de rage : faire enfermer l'animal en fourrière et déclarer la suspicion à la DDSV. Une survellance quotidienne est alors débutée, toujours avec remise de certificat.

    4- Si l'animal meurt : quelque soit la cause, y compris abattage humanitaire (car atteint), pendant la période survellance, sa tête doit être adressée au plus vite à la DDSV, car la décision prise à l'égard de la personne mordue dépend de ce diagnostic.

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Published by Dr Christphe QUILLIEC - dans Maladies infectieuses
27 février 2007 2 27 /02 /février /2007 01:12

PRISE en CHARGE des INFECTIONS URINAIRES de l'Adulte
Remerciements à : Dr. J. Livartovski (Interniste) ; Dr. B. Michalski (Prés. du Clin) ;
Dr. M. Benhamou (Réanimateur) ; Dr. L. Lamy et Dr. C. Esteve (Urologues) ;
Mr I. Marsault (Biologiste) et Mme C. Bailly (Pharmacien)

Agression urinaire par 1 ou des micro-organismes avec une réponse inflammatoire et des signes de nature et intensité variables. Elle associe une uroculture positive et au moins un des signes suivants : fièvre > 38°C ; impériosité mictionnelle ; pollakiurie ; brûlures mictionnelle ; douleurs suspubiennes ; douleurs fosse lombaire

ECBU :
    INDICATIONS : inutile dans la cystite Ä de la femme jeune (la BU suffit) mais indispensable dans tous les autres cas. Une BU doit toujours précéder un ECBU, sauf en cas de recueil sur sonde

    INTERPRETATION :
        Ex. direct : inutile chez le patient sondé, la leucocyturie est évocatrice d'infection si > 10 / mm3 (10.000 / ml). L'ex. direct arès coloration de Gram est utile pour orienter le traitement.

        Cultures : le seuil de positivité est variable selon le contexte
            - > ou = à 1000 / ml pour cystites à colliformes
            - > ou = à 10.000 / ml pour pyélonéphrites et prostatites
            - > ou = à 100.000 / ml pour les autres formes
            - penser à une uréthrite si ECBU négatif

CYSTITE SIMPLE de la femme entre 15 et 65 ans :
Après BU positive, traitement minute ou courte de 3 jours en évitant les fluoroquinolones.
    - Monuril* : 3g en dose unique
    - Uniflox* : 500 mg en dose unique
    - Uridoz* : 1 sachet le soir au coucher
    - Noroxine* : 400 mg x 2 par jour pendant 3 jours.
    - Logiflox* : 1 cp par jour pdt 3 jours

Une cystite "compliquée" doit être traitée 7 à 10 jours, de même que la cystite récidivantes 7 à 14 jours avec des mesures hygiéno-diététiques et des explorations supplémentaires ainsi qu'un ECBU.
Le tyraitement court ne s'applique pas chez l'homme, en cas de diabète, de grossesse, d'"intervention urologique récente.

COLONISATIONS et BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUES :
Elles ne doivent pas être traitées sauf si :

  • - patient neutropénique
  • - patient immunodéprimé
  • - patient devant subir des exploratyions invasives ou une intervention urologiques
  • - lors de la mise en place d'une prothèse ostéo-articulaire ou endo-vasculaire,  d'une valve cardiaque
  • - femme enceinte

PYELONEPHRITE Ä communautaire sans obstacle :
ECBU et hémocultures sont indispensables. Une monothérapie est SUFFISANTE :
    - Ciflox*, Oflocet* ou Noroxine* si voie orale possible
    - C3G soit Rocéphine* (1g / j. IM ou IV) ou Claforan* (3g / j. IV) si voie orale impossible ou traitement préalable par une fluoro-quinolone.
    - Adaptation aux résultats bactériologiques
    - Durée 10 à 14 jours

PYELONEPHRITE Ä compliquée  (obstacle, immunodépression,chez l'homme ...) :
Traitement IV le plus rapide possible, après ECBU et hémocultures, associant :
    - C3G injectable : Claforan* ou Rocéphine*
    - Gentamycine* : 3 mg/kg IVL en 45 min. 1 fois par jour
    - A poursuivre IV pdt au moins 3 jours. puis per os 21 jours

PROSTATITE AIGUË :
Idem que pour pyélonéphrites non compliquées.
Durée du traitement = 3 semaines
Le cotrimoxazole peut être utilsé du fait de sa bonne diffusion prostatique, mais en 2ème intention seulement si antibiogramme OK.

CANDIDURIE :
Ce n'est jamais une indication à traitement antifongique en tant que telle. Le seuil minimal est d'au moins 10.000 UFC / ml. et il ne faut traiter que si elle a été contrôlée au préalable (surtout en présence d'une sonde) et en cas de :
    - Candidémie associée
    - Pyélonéphrite à Candida Sp.
    - DID dans certains cas
    - Neutropénie, immunodépression
    - Transplanté rénal
    - Chirurgie urologique
    - Prothèse endo-vasculaire ou ostéo-articulaire

Si le patient est fébrile, rechercher un autre site de colonisation que urinaire.
L'ablation d'une sonde permet le plus souvent la stérilisation des urines.
Une antibiothérapie doit être interrompue (si possible).
Donc si un traitement est nécessaire :
    - Triflucan* : 200 à 400 mg / j. en 1 prise pendant 7 à 14 jours (3 sem. si pyélonéphrite)
    - 800 mg / j. en 2 prises si candidurie à C. glabrata.
    - Amphotéricine B* (formulations non lipidiques) : 1 mg/kg. si patient instable ou ayant déjà reçu des azolés.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Maladies infectieuses
7 février 2007 3 07 /02 /février /2007 15:03

PIQURE de TIQUE et Borréliose de LYME
(Dr. T. Fierobe le 07/02/2007 - d'après la 16e conf. de consensus en thérapeutique antiinfectieuse - Déc.2006)

Une piqûre de tique : expose à la transmission d'agents pathogènes bactériens. Il faut rechercher d'autres lieux de piqûres sur l'ensemble du revêtement cutané, les localisations les plus habituelles étant aisselles, plis du genou, région génitale, cuir chevelu.
La V.A.T. doit être systématiquement vérifiée et éventuellement refaite !

Le risque de transmission de Borrelia burgdorferi sl. dépend du taux d'infestation des tiques et du temps d'attachement de la tique à la peau. Aussi, il faut retirer la tique le plus rapidement possible de manière mécanique (pince spécifique se trouvant dans la réserve). En France, le risque d'infestation existe dès les premières heures d'attachement et s'accroît avec le temps, devenant élevé dès la 48e heure.

Il est déconseillé de retirer une tique avec des substances "chimiques" (alcool, ether, vaseline, essence) du fait du risque de régurgitation de la tique et d'augmentation du risque de transmission : il ne faut donc désinfecter la piqûre qu'APRES ablation de la tique. Après désinfection, la zône doit être surveiller pour dépister l'apparition d'un Erythème Migrant.

L'Erythème Migrant : est la manifestation de la phase primaire de la maladie de Lyme, et en affirme à lui seul le diagnostic (aucune sérologie n'est nécessaire).
Il apparait quelques jours voires plusieurs semaines après la piqûre : MACULE ANNULAIRE ERYTHEMATEUSE de plusieurs centimètres de diamètre, à croissance centrifuge avec souvent un éclaircissement central.

Le séro-diagnostic de Borréliose : est fait par méthode Elisa, à confirmer par Western Blot s'il est positif !! Auncune sérologie n'est indiquée si :

  • - Sujets asymptomatiques
  • - Dépistage systématique de sujets exposés
  • - Piqûre de tique sans manifestation clinique
  • - Eythème migrant typique
  • - Contrôle de patients traités

L'Antibioprophylaxie : systématique après piqûre de tique n'est pas recommandée !
En zône d'endémie, elle ne se discute qu'au cas par cas dans les situations à haut risque de contamination : piqûes multiples, long délai d'attachement, fort taux connu d'infestation
          - AMOXICILLINE : 3g/j. pdt 10-14 jours per os
    ou - DOXYCYCLINE : 200mg per os monodose

Chez la femme enceinte, il n'y a pas de risque infectieux supplémentaire ni risque de malformation foetale lié à la Borréliose, donc pas de recommandation spécifique. Si une antibiothérapie est décidée, il fait utiliser l'amoxicilline pendant 10 jours per os.

Il en va de même chez l'enfant de moins de 8 ans : Amocilline 50 mg/kg/jour pdt 10 jours.

Chez l'immunodéprimé, il existe un risque théorique accru de dissémination de Borrélia. L'antibiothérapie sera soit la Doxycycline monodose, soit l'amoxicilline pendant 21 jours.

Rappeler les mesures de protection : aux professionnels et aux sujets exposés.
La protection mécanique repose sur le port de vêtements longs et fermés.
Les répulsifs cutanés peuvent être recommandés en zône d'endémie, exceptés chez l'enfant de moins de 30 mois :

  • - DEET, IR 35/35 et citriodiol sont recommandés par l'AFSSAPS pour les moustiques mais peuvent également être appliqués contre les tiques
  • - l'IR 35/35 est seul utilisable en cours de grossesse
  • - les répulsifs vestimentaires (permethrine) peuvent être utilisés sauf chez le jeune enfant, en cas d'expositions itératives en zône de forte endémie (sud ouest en France).
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Maladies infectieuses
6 février 2007 2 06 /02 /février /2007 06:44

SUSPICION de PALUDISME d'IMPORTATION
(Dr. T. Fierobe le 06 fév.2007 - d'après la conf. de consensus de 1999)

Urgence diagnostique et thérapeutique, plus fréquente en France de Juillet à Octobre, il faut l'évoquer en cas de voyage en pays d'endémie (Afrique intertropicale, en se méfiant des zônes de polychimiorésistance : Amazonie et Asie du Sud-Est), de fièvre au retour en sachant qu'il existe des formes trompeuses sans fièvre, fréquentes surtout chez l'enfant (syndrôme grippal, tr. digestifs, urgence psudochirurgicale abdominale).

LES CRITERES de GRAVITE : élaborés en zône d'endémie, ils n'ont pas été évalués sur une population non immune - le taux de parasitémie pris isolément est sans valeur..

  • - ADULTE : Coma ou signe neurologique ; Choc ; SDRA ou OAP ; hémoglobinurie macroscopique ; Saignement et/ou CIVD ; Acidose ; Anémie profonde ; Hypoglycémie ; I. rénale
  • - ENFANT : surtout signes neurologiques

BIOLOGIE = URGENCE : les résultats doivent être rendus en moins de 2 heures avec instauration d'un dialogue clinicien-biologiste car, si le diagnostic positif est facile, éliminer tout parasitisme est lourd de conséquence....
      + Frottis sanguin : parasitémie et identification de l'espèce
      + Goutte épaisse : plus sensible mais plus délicate à réaliser
Par ailleurs, il faut rechercher : anémie, I. rénale, hypoglycémie et acidose.

La prise en charge AMBULATOIRE INTEGRALE : ne peut se faire que pour les formes sans gravité et sans troubles digestifs de l'Adulte, et sous certaines conditions.

  • - Diagnostic parasitologique fait avec parasitémie < 5%
  • - Certitude d'une bonne observance thérapeutique
  • - Pas de facteur de risque (grand âge, grossesse, personne seule, splénectomie, ATCD médicaux lourds)
  • - Proximité d'un établissement hospitalier compétent
  • - Traitement disponible pour prise immédiate
  • - Consultations possibles en ville aux 3 et 7èmes jours

Le traitement de première intention par voie orale est alors au choix :
          + QUINIMAX (cp.séc. 125 ou 500mg) : 8 mg/kg/j. en 2 ou 3 prises - 7 jours
    ou + LARIAM (cp.séc. 50 ou 250mg) : 25 mg/kg/j. en 2 ou 3 prises - 7 jours
associés pendant 7 jours en cas de polychimiorésistance théorique (BEH n°24-25/2005 ; pages 119 à 122 (3 à 6/12)) à VIBRAMYCINE (100 mg/12h.) ou DALACINE (10 mg/kg/8h).

HOSPITALISATION : minimum de 24 heures dans tous les autres cas, même en l'absence de signe de gravité. Le traitement est alors le même, en sachant qu'un traitement doit être entrepris en l'absence de parasitémie si la suspicion clinique est suffisamment forte. L'arthemeter est utilisable exceptionnellement en cas de résistance vraie ou si CI à la quinine.

  • - Enfant : HALFAN (susp.buv. 100 mg/5ml) est le médicament de 1ère intention en respectant ses CI (ATCD personnel et familial d'allongement de l'espace QT) et en surveillant l'ECG. La dose est de 24 mg/kg/jour en 3 prises.
  • - Grossesse : seule la quinine est utilisable.

PALUDISME GRAVE = REANIMATION : avec instauration dès que possible de QUININE IV : 17 mg/kg en 4h. puis 8 mg/kg toutes les 8h., en perfusion ou à la SE (A l'HPA : Quinine de la PCH : amp. de 10 ml. à 30mg/ml ; existe aussi : Quinimax : amp. de 1, 2, ou 4 ml à 125 mg/ml ; Quinoforme : amp. de 2 ml à 219 mg/ml).
Le but est d'obtenir une quininémie entre 10 et 15 mg/litre.
L'arthemeter est utilisable exceptionnellement en cas de résistance vraie ou si CI à la quinine
Comme dans les formes sans gravité, il faut associer VIBRAMYCINE (100 mg/12h.) ou DALACINE (10 mg/kg/8h) en cas de polychimiorésistance théorique.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Maladies infectieuses