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26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 23:43

Traitement d'un COMA HYPEROSMOLAIRE
Dr. T. Fierobe, le 26/02/2007

Il s'agit le plus souvent d'une AEG, de troubles de la conscience progrssifs ou d'une déshydratation, chez un patient souvent fébrile. Il faut rechercher une autre affection associée et une prise médicamenteuse pouvant y participer (Corticoïdes, Diurétiques). Il s'agit souvent d'un diabétique non connu.

2 formules sont à retenir, car le diagnostic se fait sur une glycémie > 40 mmol/l. et une osmolarité > 350 mosm./l. ; hypernatrémie, urée et créatininémie témoignent du degré de déshydratation :

Na corrigé = Na mesuré + 0,3 Glycémie

Osmolarité = 2 (Na + K) + Glycémie + Urée

REHYDRATER AU PLUS VITE : en

  • - Serum physiologique : 2 l. en 2 heures, et 5 l. au cours des 24 premières heures, encompensant la diurèse volume à volume ; puis...
  • - Glucosé 5% + NaCl 4g et KCl 2g par litre : 4 l. / 24h. avec VitB1 100mg minimum par 24 heures.
  • - Eau par sonde gastrique ou per os : 2 à 3 l. / 24h.

INSULINE : Débuter par Actrapid 6u/h IVSE puis ajuster débit au dextro.
   Relai par Insuline SC dès disparition de la déshydratation, le patient pouvant alors s'alimenter.
   En cas d'hypoglycémie, ne jamais stopper l'insuline IVSE : diminuer son débit et perfusion G10.

DIVERS :
        - Traiter la cause et les affections associées
        - Prévention thrombo-embolique par Hbpm
        - Nursing
        - Pose SNG si vomissements, troubles de la conscience ou alimentation impossible
        - Ventilation mécanique si coma

SURVEILLANCE :

  • - Clinique : Pouls, TA, FR, diurèse, poids, conscioence ; Dextro et BU ttes les heures puis ttes les 2h.
  • - Iono sang, pH glycémie, et ECG H6, H12 et H18, puis ttes 4 à 6 heures
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Endocrinologie-métabolisme
1 février 2003 6 01 /02 /février /2003 01:58

PRISE en CHARGE des DIABETIQUES aux URGENCES (Dr V. Triolaire)

RAPPELS

  • - L'insuline ne doit jamais être arrêtée, même en cas de jeûne : adapter les doses !
  • - L'hyperglycémie n'a pas de retentissement immédiat : seule l'hypoglycémie est dangereuse !
  • - Le délai entre injection SC et repas ne doit pas excéder 15 min.
  • - Les stylos en cours d'utilisation peuvent être conservés à T° ambiante
  • - La correction de l'hyperglycémie ne doit pas être trop rapide

DIFFERENTS TYPES D'INSULINE et adaptation des doses : rapide type NOVORAPID ; Intermédiaire type NOVOMIX 30 ; Lente type LEVEMIR

  • - RAPIDE : L'insuline du matin s'adapte à la glycémie du midi, celle du midi à la glycémie du soir et celle du soir à la glycémie de 22 h.
  • - SEMI-LENTE et LENTE : Insuline du soir sur la glycémie du matin, et inversement.

ACIDO-CETOSE
L'objectif est la disparition rapide des troubles de conscience et de la cétonurie en 24 heures. Il est potentiellement dangereux de faire descendre la glycémie en dessous de 2,5 g/l. dans les premières heures.

       MISE en CONDITION du PATIENT

  •                -Perf. serum physio : 500cc en 15 min. puis 1000cc en 1h.
  •                - Novorapid IVSE : 0,1 UI/kg/h. à réadapter
  •                - Surveillance Dextrio et BU ttes les heures.
  •                - KCl IVSE : 1,5 g/h à adapter au iono pour avoir 4<K<5
  •                - La phosphorémie peut  aussi être basse : PdiK en perfusion
  •                - Bicar de Na : seulement si pH < 7 ; 100 à 150 ml en 30-40 min.
  •                - O2 seulement si PaO2 < 80 mmHg

      EVOLUTION HORAIRE du DEXTRO :

  •                 - idem et persistance cétonurie : majoration du débit de 25%
  •                 - 0,8 < D < 1,5 : baisse débit de 50% jusqu'à dispartion de la
  •                    cétonurie et remplacer le serum physio par du G5% + NaCl.
  •                 - < 0,8 et cétonurie + : Stop 30 min. puis reprise SE à 50% débit
  •                 - < 0,8 et pas de cétonurie : stop SE ; relai par 4 injection SC

      INSULINE SOUS CUTANEE

  •                  - Dose totale : 0,3 UI/kg/24 heures
  •                  - 30% de Leveùmir le soir
  •                  - 70% de rapide à répartir aux 3 repas
  •                  - Réévaluation par le diabétologue le lendemain

      AUTRES PRESCRIPTIONS :

  •                   - Surveillance destro/2h. et BU./4h.
  •                   - Régime diabétique
  •                   - Lovenox 20mg SC tant que le patient est alité
  •                   - Recherche d'une infection et de sa cause
  •                   - HbA1C ; typage HLA ; Ac anti-insuline ;
  •                       Ac anti-GAD ; Ac anti-IA2 ; Ac anti-ICA

HYPOGLYCEMIE

      En l'absence de trouble neurologique : 3 morceaux de sucre per os, et collation avec pain, morceau de fromage ou beurre, 1 fruit.

     Si troubles neurologiques : 1 amp de G30 IVD puis relai par G10, dont la durée dépendra de l'évolution de la cause. Le débit est adapté au dextro

  •      + Si coma : répéter G30 jusqu'au réveil.
  •      + Si DID non perfusable : Glucagon 1 amp. SC (au frigo)
  •      + si DNID sous sulfamides, maintenir G10 car risque ++ de récidive

     Le DEXTRO de 22 heures est capital :

  •      + si gly < 1,4 : ne rien faire
  •      + si 0,6 < D < 1,4 : Collation
  •      + si D < 0,6 : collation précéde d'un morceau de sucre et ....
  •          adapter Novorapid du soir !
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Published by Dr. V. TRIOLAIRE - dans Endocrinologie-métabolisme