PRISE en CHARGE des DIABETIQUES aux URGENCES (Dr V. Triolaire)

RAPPELS

• - L'insuline ne doit jamais être arrêtée, même en cas de jeûne : adapter les doses !
• - L'hyperglycémie n'a pas de retentissement immédiat : seule l'hypoglycémie est dangereuse !
• - Le délai entre injection SC et repas ne doit pas excéder 15 min.
• - Les stylos en cours d'utilisation peuvent être conservés à T° ambiante
• - La correction de l'hyperglycémie ne doit pas être trop rapide

DIFFERENTS TYPES D'INSULINE et adaptation des doses : rapide type NOVORAPID ; Intermédiaire type NOVOMIX 30 ; Lente type LEVEMIR

• - RAPIDE : L'insuline du matin s'adapte à la glycémie du midi, celle du midi à la glycémie du soir et celle du soir à la glycémie de 22 h.
• - SEMI-LENTE et LENTE : Insuline du soir sur la glycémie du matin, et inversement.

ACIDO-CETOSE
L'objectif est la disparition rapide des troubles de conscience et de la cétonurie en 24 heures. Il est potentiellement dangereux de faire descendre la glycémie en dessous de 2,5 g/l. dans les premières heures.

       MISE en CONDITION du PATIENT

•                -Perf. serum physio : 500cc en 15 min. puis 1000cc en 1h.
•                - Novorapid IVSE : 0,1 UI/kg/h. à réadapter
•                - Surveillance Dextrio et BU ttes les heures.
•                - KCl IVSE : 1,5 g/h à adapter au iono pour avoir 4<K<5
•                - La phosphorémie peut  aussi être basse : PdiK en perfusion
•                - Bicar de Na : seulement si pH < 7 ; 100 à 150 ml en 30-40 min.
•                - O2 seulement si PaO2 < 80 mmHg

      EVOLUTION HORAIRE du DEXTRO :

•                 - idem et persistance cétonurie : majoration du débit de 25%
•                 - 0,8 < D < 1,5 : baisse débit de 50% jusqu'à dispartion de la
•                    cétonurie et remplacer le serum physio par du G5% + NaCl.
•                 - < 0,8 et cétonurie + : Stop 30 min. puis reprise SE à 50% débit
•                 - < 0,8 et pas de cétonurie : stop SE ; relai par 4 injection SC

      INSULINE SOUS CUTANEE

•                  - Dose totale : 0,3 UI/kg/24 heures
•                  - 30% de Leveùmir le soir
•                  - 70% de rapide à répartir aux 3 repas
•                  - Réévaluation par le diabétologue le lendemain

      AUTRES PRESCRIPTIONS :

•                   - Surveillance destro/2h. et BU./4h.
•                   - Régime diabétique
•                   - Lovenox 20mg SC tant que le patient est alité
•                   - Recherche d'une infection et de sa cause
•                   - HbA1C ; typage HLA ; Ac anti-insuline ;
•                       Ac anti-GAD ; Ac anti-IA2 ; Ac anti-ICA

HYPOGLYCEMIE

      En l'absence de trouble neurologique : 3 morceaux de sucre per os, et collation avec pain, morceau de fromage ou beurre, 1 fruit.

     Si troubles neurologiques : 1 amp de G30 IVD puis relai par G10, dont la durée dépendra de l'évolution de la cause. Le débit est adapté au dextro

•      + Si coma : répéter G30 jusqu'au réveil.
•      + Si DID non perfusable : Glucagon 1 amp. SC (au frigo)
•      + si DNID sous sulfamides, maintenir G10 car risque ++ de récidive

     Le DEXTRO de 22 heures est capital :

•      + si gly < 1,4 : ne rien faire
•      + si 0,6 < D < 1,4 : Collation
•      + si D < 0,6 : collation précéde d'un morceau de sucre et ....
•          adapter Novorapid du soir !