Overblog Suivre ce blog
Administration Créer mon blog
1 mars 2007 4 01 /03 /mars /2007 00:16

TITRATION de la MORPHINE chez l'Adulte
Protocole de l'HPA. Remerciements à M.A. Bel (Infirmière douleur)

La titration morphinique est thérapeutique de niveau 3 sur la classification OMS. Son but est de soulager la douleurs par bolus IV de Morphine à intervalle régulier après évaluation de la douleur et en cas d'échec des 2 premiers paliers. Elle ne peut se faire que si les paramètres vitaux sont monitorés pendant au moins 30 min. après la dernière injection.

AVANT TOUTE INJECTION : EVALUER et TRACER :
    Niveau de DOULEUR : EN, EVA ou EVS. Une titration n'est proposée que si EN et EVA > ou = 4, ou EVS > ou = 2.

    Niveau de VIGILANCE : Echelle de sédation (EDS). Pas d'injection si échelle EDS > 1.

  • - 0      Patient éveillé
  • - 1      Somnolent répondant aux stimulations verbales
  • - 2      Somnolent répondant aux stimulations tactiles
  • - 3      Patient non stimulable

    Fréquence respiratoire : Pas d'injection si échelle de FR > 1

  • - 0      Respiration régulière, normale, FR > 10
  • - 1      Ronflement, FR > 10
  • - 2      Respiration irrégulière, obstruction, tirage, FR < 10
  • - 3      Pauses respiratoires, FR < 8

    La Saturation en O2 : Elle doit être > ou = à 93% avec O2 > ou = à 3l/min., sinon pas d'injection.

    ATCD : Insuff. rénale, Insuff. respiratoire ; Obésité.

    Autres : Age, poids, paramètres hémodynamiques

RAPPELS : Diluer 1 amp de 10 mg (1 ml) de chlorhydrate de morphine dans 9 ml de serum physiologique pour obtenir une solution à 1 mg / ml.
    Après injection IV, la morphine agit en 5 min. avec un pic d'action en 20 min.
    Il n'existe pas de dose limite de titration, mais un effet cumulatif des injections successives (et ne pas oublier la dimension psychogène de la douleur).

MISE EN OEUVRE : la titration est réalisée par l'IDE sur prescription médicale. Prévenir le médecin au delà de 15 mg de morphine ou si agitation (penser à un globe, une complication chirurgicale..)

Chez un patient :
Eveillé : EDS 0 ou 1
Douloureux : EN, EVA > 4, ou EVS > 2
FR > 10
SaO2 > 93 % avec < 3l d'O2
TAs > 100 mmHg

 TITRATION

 
Patients < 70 ans et > 70 kg.
Bolus de 3mg ttes les 5 min.

 
Patients > 70 ans ou < 70 kg.
Bolus de 2mg ttes les 5 min.

 Arrêt de la Titration si :
EDS > 1
EVA, EN < 4 ou EVS = 0 ou 1
FR < 10
SpO2 < 93% avec > 3l d'O2
TA < 100 mmHg

Le patient est surveillé scopé au moins 30 min. après la dernière injection. Le relai de la titration peut être pris par la morphine en PCA, SC ou voie orale

ANTIDOTE = NALOXONE (Narcan*) : à uriliser en cas de complications de la morphine (somnolence, prurit, dépression respiratoire)
    Préparer une solution de 0,4 mg (1 amp) ramenée à 10 ml. et faire 2 ml/ 2 min. jusqu'à correction du surdosage (FR > 10 ; EDS < 1)
    Gardre le patient 30 min en surveillance après dernière injection de Narcan.

Repost 0
Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Douleur
21 février 2007 3 21 /02 /février /2007 12:00

UTILISATION du KALINOX* aux urgences
Drs. V. Triolaire et T. Fierobe mis à jour le 25/03/2007

1- DEFINITION :
Il s'agit d'un médicament gazeux à la fois analgésique et permettant l'obtention d'un état de relaxation et de sédation consciente. D'absoption et d'élimination exclusivement respiratoire, ses délais d'action et d'élimination de 3 min. nécessitent son administration en continu pendant toute la durée du geste douloureux, sans excéder 1h. en continu.

2- CONTRE-INDICATIONS
    - Patients nécessitant une ventilation en O2 pur
    - Hypertension intra-crânienne
    - Altération conscience empéchant la coopération du patient
    - Pneumothorax ; bulle d'emphysème pulmonaire
    - Embolie gazeuse ; accident de plongée
    - Distension gazeuse abdominale
    - Trauma facial sur la zône d'application du masque
    - 3 premiers mois de grossesse.

3- EFFETS SECONDAIRES : rares,ils régressent dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'inhalation (euphorie, rèves, paresthésies, approffondissement de la sédation, sensations vertigineuses, nausées et vomissements, angoise, agitation, modifications des perceptions sensorielles).

4- INTERACTIONS : potentialisation avec les médicaments à d'action centrale (opiacés, benzodiazépines, autres psychotropes..).
En cas d'association, les risques de somnolence, de désaturation, de vomissements et de chute tensionnelle, sont accrus : une évaluation et une surveillance par un médecin urgentiste sont  nécessaires.

5- UTILISATION des Bouteilles et Détendeur-débitmètre :

  • - L'ensemble doit être maintenu en position verticale, arrimé à plus de 0°C
  • - Vérifier la pression dans la bouteille avant et après chaque utilisation (et la changer si P.rest < 10 bar)
  • - Pour ouvrir le robinet : le tourner lentement et complètement en sens inverse des aigilles d'une montre, puis d'1/4 de tour dans le sens des aiguilles d'une montre.
  • - A haut débit : le système peut siffler ou se couvrir de givre (pas de conséquence)
  • - Ne pas tenter de réparer un robinet défectueux
  • - Signaler toute disparition suspecte à la pharmacie

6- ADMINISTRATION :
Elle est faite dans les locaux adaptés (aux urgences de l'HPA : salle de suture, salle de médecine, salle de déchocage) : bien ventilés, équipés d'une source d'O2, d'une aspiration et d'un scope.

Elle se fait selon prescription médicale, par le personnel infirmier formé, en présence d'un médecin urgentiste formé, pour une durée toujours inférieure à 60 min.

Elle se fait par l'intermadiare d'un masque facial adapté à la mrphologie du patient, équipé soit d'une valve auto-déclenchante soit d'une valve anti-retour.

La surveillance est essentiellement clinique (TA, SaO2, vigilance). L'administration doit être immédiatement interrompue en cas de perte du contact verbal.

Expliquer aux patients, les buts, effets et mode d'administration du Kalinox ("vous serez détendu, détaché de l'environnement, en état de sédation consciente...)" et :
    - Monitorage scopé, matériel d'aspiration prêt....
    - Appliquer le masque 3 min. avant réalisation de l'acte
    - de la façon la plus étanche possible et demander de respirer normalement.
    - Régler le débit sur la ventilation minute du patient (soit le juste nécessaire pour que la reserve ne se dégonfle pas).
    - Poursuivre l'inhalation pendant toute la durée de l'acte
    - Retirer le masque si agitation ou pas de réponse aux ordres simples
    - Surveiller les patients jusqu'à retour à la vigilance antérieure ou disparition des effets indésirables

Changer masque et filtre antibactérien à chaque patient ; changer kit d'administration tous les 15 patients.

7- ACTES CONCERNES :

  • - Réduction de fractures simples ou luxations périphériques
  • - Manipulations de traumatisés douloureux
  • - Premiers pansements de brulûre
  • - Evacuations de collections cutanées superficielles
  • - Extractions de corps étrangers
  • - Cures de thromboses hémorroïdaires
  • - Sutures chez l'enfant, surtout si petit et apeuré
  • - Poses perfusions chez l'enfant très anxieux
  • - Ponctions lombaires, myélogrammes
  • - Drainages thoraciques d'épanchements non gazeux
  • - Tous actes agressifs chez hyper-anxieux
  • - idem chez "hancapés mentaux"

    8- LIVRE "SURVEILLANCE MATERIEL" : (à garder avec le chariot porte-bouteille)
    Noter à chaque utilisation :
            - Date et heure
            - Nom, prénom, Age ou DDN du patient
            - Type d'acte
            - N° d'utilisation kit de connexion (changer si > 15)
            - Pression bouteille avant utilisation (changer si < 10)
            - Débit utilisé et durée totale d'utilisation
            - Pression bouteille après utilisation (changer si < 10)
            - Nom médecin prescripteur et IDE

Repost 0
Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Douleur