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27 février 2007 2 27 /02 /février /2007 00:22

Set de POSE de KT CENTRAL

  • - 1 casaque stérile
  • - 1 masque
  • - 1 charlotte
  • - 1 champ stérile fenètré 75 x 90
  • - 1 champ stérile de table
  • - 1 KT central double voie
  • - 1 brosse stérile
  • - 1 fil Mersuture n°1
  • - 1 flacon de Xylocaïne 1%
  • - 1 seringue de 10 cc
  • - 1 aiguille pompeuse et 1 verte
  • - 2 pansements "Tegadermes"
  • - 1 rampe à 4 robinets
  • - 2 boitiers stériles (protège-robinet)
  • - 1 prolongateur 0,25m avec robinet

Le set est à reconstituer après chaque utilisation

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Sets
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 23:43

Traitement d'un COMA HYPEROSMOLAIRE
Dr. T. Fierobe, le 26/02/2007

Il s'agit le plus souvent d'une AEG, de troubles de la conscience progrssifs ou d'une déshydratation, chez un patient souvent fébrile. Il faut rechercher une autre affection associée et une prise médicamenteuse pouvant y participer (Corticoïdes, Diurétiques). Il s'agit souvent d'un diabétique non connu.

2 formules sont à retenir, car le diagnostic se fait sur une glycémie > 40 mmol/l. et une osmolarité > 350 mosm./l. ; hypernatrémie, urée et créatininémie témoignent du degré de déshydratation :

Na corrigé = Na mesuré + 0,3 Glycémie

Osmolarité = 2 (Na + K) + Glycémie + Urée

REHYDRATER AU PLUS VITE : en

  • - Serum physiologique : 2 l. en 2 heures, et 5 l. au cours des 24 premières heures, encompensant la diurèse volume à volume ; puis...
  • - Glucosé 5% + NaCl 4g et KCl 2g par litre : 4 l. / 24h. avec VitB1 100mg minimum par 24 heures.
  • - Eau par sonde gastrique ou per os : 2 à 3 l. / 24h.

INSULINE : Débuter par Actrapid 6u/h IVSE puis ajuster débit au dextro.
   Relai par Insuline SC dès disparition de la déshydratation, le patient pouvant alors s'alimenter.
   En cas d'hypoglycémie, ne jamais stopper l'insuline IVSE : diminuer son débit et perfusion G10.

DIVERS :
        - Traiter la cause et les affections associées
        - Prévention thrombo-embolique par Hbpm
        - Nursing
        - Pose SNG si vomissements, troubles de la conscience ou alimentation impossible
        - Ventilation mécanique si coma

SURVEILLANCE :

  • - Clinique : Pouls, TA, FR, diurèse, poids, conscioence ; Dextro et BU ttes les heures puis ttes les 2h.
  • - Iono sang, pH glycémie, et ECG H6, H12 et H18, puis ttes 4 à 6 heures
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Endocrinologie-métabolisme
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 06:00

CONSEILS de SURVEILLANCE
IMMOBILISATION en RESINE

A imprimer à partir du dossier patient dans AMI : RPU/autres/Surv.Immob.

Vous quittez les urgences avec un appareil d'immobilisation en résine. Vous devez en prendre soin, il doit rester propre et au sec. Vous devez le protéger et mettre une sandale (pour le pied si l'appui vous est autorisé).

Respecter l'interdiction d'appui qui vous a été prescrite et pensez à surélever le bras sur un oreiller, ou la jambe en surélevant les pieds de votre lit de 5 cm.

Comme pour tout traitement, il peut survenir des complications (phlébite, trouble circulatoire, infections..) ; ainsi vous devez téléphoner aux urgences les plus proches de chez vous (à Antony : 01 46 74 37 28) devant les signes suivants :

  • - Sensation de serrement ne cédant pas après surélévation
  • - Doigts ou orteils gourds, pâles, moites, gonflés, ou ne se recolorant pas.
  • - Douleurs inhabituelles en particulier au mollet
  • - Mauvaise odeur, suintement, fièvre.
  • - Appareil abîmé ou devenu trop large.
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Conseils-recommandations
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 05:42

CONSEILS de SURVEILLANCE
TRAUMATISME CRANIEN
A imprimer à partir du dossier patient dans AMI : RPU/autres/Surv.TC

Vous ou l'un de vos proches avez été victime d'un traumatisme crânien bénin sans perte de connaissance. L'examen neurologique est normal et il n'y a pas de signe de gravité à cette heure.

Le retour domicile est décidé mais il doit être surveillé assidûment pendant 48 heures, et réveillé 2 fois pendant la première nuit. Les signes suivants doivent vous alerter et vous faire reconsulter un médecin en urgence :

  • - Maux de tête importants
  • - Vomissements répétés, surtout en jet
  • - Agitation ou somnolence importante
  • - Comportement anormal
  • - Différence de la taille des pupilles
  • - Troubles de l'équilibre ou paralysie
  • - Convulsions

En cas de - et seulement en cas de - paralysie, convulsions, perte de connaissance ou coma, vous devez appeler directement le Centre 15 (SAMU) au tél. : 15 ou 112.

Pendant les 4 semaines suivantes, et quelque soit le motif de consultation, vous devez signaler ce traumatisme crânien au médecin consulté.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Conseils-recommandations
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 05:08

CONSEILS de SURVEILLANCE
COLIQUE NEPHRETIQUE

A imprimer à partir du dossier patient dans AMI : RPU/autres/Surv.CN

Le médecin que vous avez consulté aux urgences a diagnostiqué une crise de colique néphrétique. Il s'agit de douleurs parfois très vives de la région lombaire pouvant irradier jusqu'à la région inguino-génitale, évoluant par crises, correspondant à la mise en tension des cavités urinaires par un obstacle (calcul le plus souvent).

L'évolution habituelle est l'émission du calcul par les voies naturelles dans un délai variable ; malgré le traitement, vous aurez peut être d'autres crises (pouvant s'accompagner de vomissements). Il faut RECUPERER et FILTRER TOUTES les urines (compresses, filtre à café) pour surveiller la sortie du calcul.

Pendant la migration du calcul (c'est à dire tant que vous ne l'avez pas uriné), il faut re-consulter en cas de FIEVRE, ARRËT des URINES, DOULEURS INSUPPORTABLES, ou IMPOSSIBILITE DE PRENDRE LE TRAITEMENT.

Avant la sortie du calcul, ne buvez pas trop car cela risque d'augmenter vos douleurs. Après celle-ci, vous devez boire 2 à 3 litres d'eau par jour.

Le résultat final de votre examen d'urines (ECBU) sera disponible dans 3 jours au laboratoire de l'Hôpital (tél.: 01 46 74 42 00). En cas d'anomalie, le présenter à votre médecin traitent.

Vous devez, en outre, prendre rendez-vous avec un urologue pour éventuellement contrôler la sortie du calcul, trouver son origine, discuter de la nécessité d'un régime etc..

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Conseils-recommandations
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 01:17

PROGRAMMATION DES INTERVENTIONS
CHIRURGICALES EN URGENCE

P. Coppens, Cadre IDE, le 22/02/2007

Pour tout patient, admis via les urgences, qui nécessite une intervention chirurgicale, le jour même ou le lendemain, il est indispensable de prévenir le bloc opératoire pour programmer l'intervention.

Pour faciliter ce circuit, il est possible d'utiliser la messagerie "AMI", pour informer le bloc en utilisant la procédure décrite ci-après

ECRAN : Logiciel "AMI" :

  •  - Cliquer sur AIDE : en haut à droite de la barre
  • - Cliquer sur MESSAGERIE = écran de consultation de messagerie
  • - Cliquer suir NOUVEAU MESSAGE, en bas à droite
  • - Cliquer sur LISTE DE DIFFUSION
  • - Utiliser l'adresse URGENCES BLOC : double clic, apparition écran de message
  • - Cocher en bas et à droite systématiquement : MESSAGE SURGISSANT + IMPRIMER APRES ENVOI
  • - Noter les éléments suivants dans l'encadré DEFINITION MESSAGE :

Patient

Nom

Prénom

DDN

Intervention

Date prévue

Motif

Chirurgien

A jeûn

Depuis ou à partir de ..........

 Expéditeur
du message

Nom 

Fonction 

N° tél. 

  • - Envoyer le message
  • - Mettre le message imprimé dans le dossier patient (ou tracer l'envoi dans le dossier en cas de difficultés d'impression).
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Organisation des soins
25 février 2007 7 25 /02 /février /2007 23:48

UTILISATION de l'HEPARINE NON FRACTIONNEE

CORRESPONDANCES : Les presciptions sont faites en U.I.

1 flacon de 250mg = 5 ml = 25000 UI

UI

mg

ml

UI

mg

ml

100

1

0,02

10000

100

2

500

5

0,1

12500

125

2,5

1000

10

0,2

15000

150

3

2000

20

0,4

17500

175

3,5

3000

30

0,6

20000

200

4

4000

40

0,8

25000

250

5

5000

50

1

30000

300

6

6000

60

1,2

35000

350

7

7000

70

1,4

40000

400

8

8000

80

1,6

45000

450

9

9000

90

1,8

50000

500

10

CALCULS DE DOSES :
    Soit, faire produit en croix :

Dose voulue

12000 ui / 24h.

"Etalon"

5000 ui

1 ml.

Volume
voulu / 24h.

12000 ui

 12000 x 1
= -------------------
5000

= 2,4 ml

    Soit, appliquer la règle simple : suivante pour avoir le volume d'héparine en fonction de la dose : 

                       Dose héparine (ui) x 2
Volume (ml) = ------------------------------------------
                     10.000

    ce qui donne le même résultat que précedemment pour 12000 ui/ 24 heures

DILUTION de la SE : exemples ci dessous pour 12000 ui / 24 h.

  • - Préparation SE pour 12 heures : 6000 ui / 12h, donc 1,2 ml ds 48 cc V4
  • - Préparation SE pour 24 heures :12000 ui / 24h., donc 2,4 ml ds 48 cc V2

CHANGEMENT DOSAGE Héparine en cours de SE

                              Nouvelle dose x Vit.SE en cours
Nouvelle Vit.SE = -------------------------------------------------------
                        Dose en cours

Exemple pour dose de 15000 ui / 24 heures, soit 3 ml ds 48ml. V2 :

  • - Passer à 20000 ui / 24h. : Nouvelle vitesse = 20000 x 2 / 15000 = V 2,7.
  • - Baisser à 12000 ui / 24h. : Nouvelle vitesse = 12000 x 2 / 15000 = V 1,6.
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Techniques infirmières
25 février 2007 7 25 /02 /février /2007 13:01

 

   

Responsable administratif

 Dr. Elyes KERKENI

01 46 74 22 89

 

  

Responsable financier
Dr. Jean Pascal DUPUIS
01 46 74 42 92

 

  

Responsable médical

Dr. Caroline LUSTMAN

01 46 74 37 93

 

  

Tutelles

Dr. Christophe QUILLIEC 

01 46 74 42 95

 

   

Informatique
Dr. Emmanuel SAINT FAUST
01 46 74 42 96

 

Recherche - Plannings

Dr. David AMMAR

01 46 74 22 97

 

Communication - Blog
Dr. Thierry FIEROBE
01 46 74 42 93

 

Filière neurologique

Dr. Stéphane ILLOUZ

01 46 74 43 33

poste 3018

 

Formation - Internes

Dr. Laurent CASENOVE
01 46 74 43 33

poste 3017

 

Dr. Chau PHAM MINH

01 46 74 42 94

Dr Guillaume FOUCART

Dr Nicolas FAYOLLE

Dr Côme LEGAUT

Dr Guillaume PINS

Internes 

01 46 74 43 33 pste 30 16

01 46 74 43 33 pste 30 13

01 46 74 43 33 pste 30 14

01 46 74 37 28

01 46 74 43 33 pste 30 15

 Cadre infirmier
Me. Sandrine BAROUX
01 46 74 43 60

 

 et

17 Infirmièr(e)s

6 Aide-soignant(e)s

2 ASH

7 Secrétaires


Retour à l'accueil des urgences

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans G.Bl.
23 février 2007 5 23 /02 /février /2007 00:38

TC

TRAUMATISME CRANIEN (TC)
(Dr. T. Fierobe le 10 fév. 2007 - d'après protocole SFUM - mis à jour 1998)
en cours de révision

Tout TC doit être classifié, selon la classification de Masters, par l'urgentiste d'accueil afin d'optimiser demande d'imagerie et conduite à tenir. Tout TC est potentiellement un traumatisé du rachis cervical.

CLASSIFICATION DE MASTERS :

  • Masters 1 : asymptomatique, céphalées, sensation ébrieuse ; hématome, blessure ou abrasion du scalp ; absence de signe des groupes 2 et 3.
  • Masters 2 : Tr. de la conscience initial ; céphalées progressives ; intoxication associée ; anamnèse imprécise ; crise comitiale ; vomissements ; amnésie post traumatique, polytraumatisme ; lésions faciales sévères associées ; signes fracture basilaire ; possibilité de fracture avec atteinte pénétrante ; enfant de moins de 2 ans.
  • Masters 3 : Glasgow < 13 ; signes neurologiques focaux ; diminution progressive de la conscience ; plaie pénétrante ; embarrure probable.

Si malaise à l'origine du TC, quelque soit le Masters, chercher :
            - une syncope cardio-vasculaire (ECG)
            - une comitialité (EEG)
            - une hypoglycémie (glycémie)
            - une intoxication médicamenteuse (rech. toxiques)
           
- une intoxication au CO (HbCO)
            - un éthylisme (alcoolémie)

MASTERS 1 : Pas de bilan ni imagerie sauf si signe d'atteinte cervicale ou malaise initial.
    Les recommandations sont de garder ces patients 4 à 6 heures en surveillant toutes les heures le Glasgow, TA et Fc, signes de localisation, symétrie et aréactivité pupillaire.
    Si ils ont stables après 6 heures, Glasgow 15, le retour domicile est autorisé (avec surveillance possible par l'entourage pendant 24h.) sinon TDM cérébrale et poursuite surveillance 24h.
    En cas de décision de retour à domicile, remettre et expliquer la fiche de surveillance TC au patient ou à ses proches.

MASTERS 2 :
    Conduite à tenir immédiate :
        - Installation en déchocage ou traumatologie 3
        - Prise constantes, FR, T°, EVA 
        - Pose VVP avec serum physiologique garde veine
        - Prélèvements biologiques à cette occasion (NFS, plaq, TP TCA, Groupe-Rh-RAI, Iono, urée et créat.)
       
- Collier cervical au moindre doute
        - Autre bilan si malaise initial
        - TDM cérébrale (appeler les postes 3387 ou 3739)
        - Rx rachis cervical +/- RP.

    Transfert en NEUROCHIRURGIE : après transmission du scanner (télétransmission ou coursier) et accord du service d'arrivée, si embarrure, plaie pénétrante du cuir chevelu, ou autre anomalie TDM justifiant un geste chirurgical, ou si altération de la conscience (G< 13) avec TDM initial normal.

    Hospitalisation en UHCD pendant 6 h.: en l'absence de lésion au scanner

  • - Surveillance horaire : constantes, FR, SaO2, scope, glasgow, pupilles
  • - Rech. signe de gravité : G < 13 ; anisochorie, myosis serré bilat ou mydriase bilat aréactive ; Convulsions généralisées ; Signes de localisation
  • - Eviter toute agitation, traiter la douleur, maintenir euglycémie la plus précise possible.

    Poursuite séjour UHCD pendant 24-48 heures : si 13 < G < 15 et si surveillance impossible par la famille.

    Retour à domicile : si TDM cérébrale normale, surveillance 6h. en UHCD stable avec G = 15, et...surveillance possible par l'entourage durant 24h.
          Remettre et expliquer la fiche de surveillance TC au patient ou à ses proches.

MASTERS 3 :
    Conduite à tenir immédiate : identique à Masters 2 avec installation exclusive en salle de déchocage, et en fonction du score de Glaqgow
        Si G < 10 :
Prévenir réanimateur médical (poste 3562 ou 4311)
                - Préparation matériel d'intubation ; mise en route respirateur
                - Libération des VAS ; Canule de Guedel
                - Pré-oxygénation à l'ambu facial, O2 fort débit
                - Intubation oro-trachéale (sonde la plus grosse possible)
                - Stabilisation hémodynamique : PAs idéale = 120
                - Eviter agitation et si convulsions : Hypnovel 2 à 4 mg/h.
               
- TDM cérébral et cervicale avec équipe Senior-IDE, scope....
                - Mannitol 20% si HTIC : 0,5 g/kg. en 20 min.
                - Avis neuro-chirurgical et transfert

        Si 10 < G < 13 : c'est l'évolution qui dicte la différence de conduite avec Masters 2
                - TDM cérébral et cervical avec équipe Senior-IDE, scope
                - Transfert en neurochirurgie si TDM anormal ou si Glasgow reste < 13.

    Transfert en NEUROCHIRURGIE : après transmission du scanner (télétransmission ou coursier) et accord du service d'arrivée, anomalie TDM justifiant un geste chirurgical, ou si altération de la conscience (G< 13) avec TDM initial normal.

    Hospitalisation en UHCD pendant 6 h.: en l'absence de lésion au scanner, si G devenu supérieur à 13. La surveillance est la même que pour les TC Masters 2.

    Poursuite séjour UHCD pendant 24-48 heures : si 13 < G < 15 ou si surveillance impossible par la famille.

    Retour à domicile : si TDM cérébrale normale, surveillance 6h. en UHCD stable (y compris signe de localisation stable) avec G = 15, et...surveillance possible par l'entourage durant 24h.
          Remettre et expliquer la fiche de surveillance TC au patient ou à ses proches.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Traumatologie
22 février 2007 4 22 /02 /février /2007 01:59

SYNDROMES MENINGES de l'ADULTE
Dr. T. Fierobe le 21/02/2007, d'après la conférence d'actualisation
de la SFAR 1996, mise à jour en 2001

Ensemble des symptômes liés à une irritation des enveloppes méningées, il est le plus souvent dû à des affections nécessitant des examens et un traitement qui doivent être débutés en urgence si l'on veut préserver le pronostic vital. Il s'agit souvent de patients jeunes, de moins de 50 ans.

DIAGNOSTIC POSITIF :
    Céphalées : Constantes. Intenses, diffuses, non calmées par antalgiques classiques, à début souvent brutal, exagérées par lumière (photophobie), bruits et mouvements.

    Vomissements : classiquement en jet, inconstants.

    Raideur de nuque : douleur et résistance croissante lors de la tentative de flexion de la tête sur le tronc. Elle peut être discrète voire absente en particulier chez le sujet âgé. Elle est majorée par le maintien des jambes en extension : signe de Brudzinski ; si on relève les MI en extension sur le tronc, la tête se rejette en arrière et les céphalées augmente : signe de Kernig.

    Troubles du comportement : ds 2/3 des cas ; confusion, tr. de la conscience.

AUTRES SIGNES A RECHERCHER :

  • - Syndrôme infectieux : ORL, bronchopulmonaire, viral et notion de prise récente d'antibiotique.
  • - Coter l'état de conscience : Glasgow
  • - Signe de localisation neurologique ; une crise convulsive généralisée n'en est pas un, à moins qu'elle ait débuté par une crise partielle.
  • - Etat hémodynamique
  • - Signes cutanés, en particulier purpura (le cercler pour juger de sa rapidité d'extension).
  • - Mode d'installation : brutal ou plus progressif ; facteur déclenchant ?
  • - ATCD : TC ou chir. cranio-faciale ; rhinorrhée ou otorrhée ; alcoolisme ; asplénisme ; voyage en zône tropicale ; positivité VIH.

La PONCTION LOMBAIRE : est le critère exclusif du diagnostic. Rien ne doit la retarder +++ sauf dans les 2 cas où le scanner cérébral est le premier examen à prescrire :
                        - Diagnostic suspecté = hémorragie méningée
                        - Présence de signe de localisation

Devant un coma fébrile,
un syndrome méningé avec purpura extensif ou choc, l'antibiothérapie doit être débutée dans les minutes
qui suivent l'examen clinique,
après avoir pratiqué 2 hémocultures

La PL est faite dans un 2ème temps

Devant un syndrome méningé fébrile
avec signe de localisation,
hémocultures et antibiothérapie
doivent précéder l'envoi du patient au scanner

   Dans les autres cas, poser VVP en prélevant un premier bilan bio (Groupe Rh RAI, 1ère hémoc, NFS-CRP, Iono urée et créat, glycémie) et perfuser le patient avec serum NON glucosé avant PL. Puis faire PL en recueillant si possible 4 tubes : biochimie, cytologie, bactériologie, 1 tube supplémentaire à garder à 4°C pour recherches ultérieures (antigènes solubles, anticorps, interféron, virus).
    Noter si le LCR est hypertendu et son aspect macroscopique :
        - Clair : attendre les résultats du direct pour débuter un traitement
        - Trouble = Méningite bactérienne = début antibiotique
        - Uniformément sanglant incoagulable = Hémorragie méningée
    Le LCR doit être rapidement amené au laboratoire et examiné en urgence par le biologiste (le prévenir avant réalisation de la PL).

    La Glycorachie normale est égale à 60% de la glycémie prélevée juste avant la PL. Un taux < à 50% de la glycémie ou < 0,4 g/l. doit être considéré jusqu'à preuve du contraire comme le signe d'une méningite purulente (bactérienne, tuberculeuse, ou mycosique).
    Se méfier chez le diabétique, où le rapport glycorachie / glycémie peut être < 0,3-0,4 si la glycémie est haute.
    C'est le premier examen à se normaliser (en 24-48h.) après antibiothérapie efficace.

    La Protéinorachie normale est < à 0,4 g/l. Elle augmente entre 1 et 5 g/l en cas de méningite bactérienne ou tuberculeuse, rarement dans les autres affections neurologiques.

ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES et THERAPEUTIQUES : en fonction des résultats de la PL.

Aspect
LCR

SANG

CLAIR

TROUBLE

Cellules

Formule
sanguine

 Lymphocytes
< 500 / mm3

 Lymphocytes
< 500 / mm3

 Polynucléaires
> 500 / mm3

Glyco-rachie

= Sang

 Nle

 < 50% gly
ou 0,4 g/l

< 50% gly
ou 0,4 g/l 

Protéino-
rachie

= Sang

 < 1 g/l

 > 1 g/l

>> 1 g/l 

Diagnostic
présumé

Hémorragie
méningée

Méningite virale 

BK
Cryptocoque

 Méningite
bactérienne

Trait.
urgent

Transfert neurochir

Aciclovir si
encéphalite 

Anti-tuberculeux
Fungizone IV 

Antibiotiques

Ex. direct /
Germes
Antibio.

Négatif

Négatif

Négatif

CG+
Pneumocoq
C3G+/- vanco

CG-Méningocoq
Amoxicilline

BG+/Listeria
Amoxicilline

BG-/Hémophilus
C3G

si négatif,
C3G

ANTIBIO-PROPHYLAXIE :
    Elle ne se justifie qu'en cas de méningococcie avérée, c'est à dire lorsqu'un méningocoque est identifié à l'examen direct du LCR ou après cultures.
    Elle ne se donne alors que chez les sujets contacts proches (plus d'une heure ou répétés, à moins de 1 mètre) dans les 10 jours précédents le diagnostic

Rifampicine 20 mg/kg/j. en 2 prises pendant 48 heures

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Neurologie