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1 mars 2007 4 01 /03 /mars /2007 00:16

TITRATION de la MORPHINE chez l'Adulte
Protocole de l'HPA. Remerciements à M.A. Bel (Infirmière douleur)

La titration morphinique est thérapeutique de niveau 3 sur la classification OMS. Son but est de soulager la douleurs par bolus IV de Morphine à intervalle régulier après évaluation de la douleur et en cas d'échec des 2 premiers paliers. Elle ne peut se faire que si les paramètres vitaux sont monitorés pendant au moins 30 min. après la dernière injection.

AVANT TOUTE INJECTION : EVALUER et TRACER :
    Niveau de DOULEUR : EN, EVA ou EVS. Une titration n'est proposée que si EN et EVA > ou = 4, ou EVS > ou = 2.

    Niveau de VIGILANCE : Echelle de sédation (EDS). Pas d'injection si échelle EDS > 1.

  • - 0      Patient éveillé
  • - 1      Somnolent répondant aux stimulations verbales
  • - 2      Somnolent répondant aux stimulations tactiles
  • - 3      Patient non stimulable

    Fréquence respiratoire : Pas d'injection si échelle de FR > 1

  • - 0      Respiration régulière, normale, FR > 10
  • - 1      Ronflement, FR > 10
  • - 2      Respiration irrégulière, obstruction, tirage, FR < 10
  • - 3      Pauses respiratoires, FR < 8

    La Saturation en O2 : Elle doit être > ou = à 93% avec O2 > ou = à 3l/min., sinon pas d'injection.

    ATCD : Insuff. rénale, Insuff. respiratoire ; Obésité.

    Autres : Age, poids, paramètres hémodynamiques

RAPPELS : Diluer 1 amp de 10 mg (1 ml) de chlorhydrate de morphine dans 9 ml de serum physiologique pour obtenir une solution à 1 mg / ml.
    Après injection IV, la morphine agit en 5 min. avec un pic d'action en 20 min.
    Il n'existe pas de dose limite de titration, mais un effet cumulatif des injections successives (et ne pas oublier la dimension psychogène de la douleur).

MISE EN OEUVRE : la titration est réalisée par l'IDE sur prescription médicale. Prévenir le médecin au delà de 15 mg de morphine ou si agitation (penser à un globe, une complication chirurgicale..)

Chez un patient :
Eveillé : EDS 0 ou 1
Douloureux : EN, EVA > 4, ou EVS > 2
FR > 10
SaO2 > 93 % avec < 3l d'O2
TAs > 100 mmHg

 TITRATION

 
Patients < 70 ans et > 70 kg.
Bolus de 3mg ttes les 5 min.

 
Patients > 70 ans ou < 70 kg.
Bolus de 2mg ttes les 5 min.

 Arrêt de la Titration si :
EDS > 1
EVA, EN < 4 ou EVS = 0 ou 1
FR < 10
SpO2 < 93% avec > 3l d'O2
TA < 100 mmHg

Le patient est surveillé scopé au moins 30 min. après la dernière injection. Le relai de la titration peut être pris par la morphine en PCA, SC ou voie orale

ANTIDOTE = NALOXONE (Narcan*) : à uriliser en cas de complications de la morphine (somnolence, prurit, dépression respiratoire)
    Préparer une solution de 0,4 mg (1 amp) ramenée à 10 ml. et faire 2 ml/ 2 min. jusqu'à correction du surdosage (FR > 10 ; EDS < 1)
    Gardre le patient 30 min en surveillance après dernière injection de Narcan.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Douleur
27 février 2007 2 27 /02 /février /2007 01:12

PRISE en CHARGE des INFECTIONS URINAIRES de l'Adulte
Remerciements à : Dr. J. Livartovski (Interniste) ; Dr. B. Michalski (Prés. du Clin) ;
Dr. M. Benhamou (Réanimateur) ; Dr. L. Lamy et Dr. C. Esteve (Urologues) ;
Mr I. Marsault (Biologiste) et Mme C. Bailly (Pharmacien)

Agression urinaire par 1 ou des micro-organismes avec une réponse inflammatoire et des signes de nature et intensité variables. Elle associe une uroculture positive et au moins un des signes suivants : fièvre > 38°C ; impériosité mictionnelle ; pollakiurie ; brûlures mictionnelle ; douleurs suspubiennes ; douleurs fosse lombaire

ECBU :
    INDICATIONS : inutile dans la cystite Ä de la femme jeune (la BU suffit) mais indispensable dans tous les autres cas. Une BU doit toujours précéder un ECBU, sauf en cas de recueil sur sonde

    INTERPRETATION :
        Ex. direct : inutile chez le patient sondé, la leucocyturie est évocatrice d'infection si > 10 / mm3 (10.000 / ml). L'ex. direct arès coloration de Gram est utile pour orienter le traitement.

        Cultures : le seuil de positivité est variable selon le contexte
            - > ou = à 1000 / ml pour cystites à colliformes
            - > ou = à 10.000 / ml pour pyélonéphrites et prostatites
            - > ou = à 100.000 / ml pour les autres formes
            - penser à une uréthrite si ECBU négatif

CYSTITE SIMPLE de la femme entre 15 et 65 ans :
Après BU positive, traitement minute ou courte de 3 jours en évitant les fluoroquinolones.
    - Monuril* : 3g en dose unique
    - Uniflox* : 500 mg en dose unique
    - Uridoz* : 1 sachet le soir au coucher
    - Noroxine* : 400 mg x 2 par jour pendant 3 jours.
    - Logiflox* : 1 cp par jour pdt 3 jours

Une cystite "compliquée" doit être traitée 7 à 10 jours, de même que la cystite récidivantes 7 à 14 jours avec des mesures hygiéno-diététiques et des explorations supplémentaires ainsi qu'un ECBU.
Le tyraitement court ne s'applique pas chez l'homme, en cas de diabète, de grossesse, d'"intervention urologique récente.

COLONISATIONS et BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUES :
Elles ne doivent pas être traitées sauf si :

  • - patient neutropénique
  • - patient immunodéprimé
  • - patient devant subir des exploratyions invasives ou une intervention urologiques
  • - lors de la mise en place d'une prothèse ostéo-articulaire ou endo-vasculaire,  d'une valve cardiaque
  • - femme enceinte

PYELONEPHRITE Ä communautaire sans obstacle :
ECBU et hémocultures sont indispensables. Une monothérapie est SUFFISANTE :
    - Ciflox*, Oflocet* ou Noroxine* si voie orale possible
    - C3G soit Rocéphine* (1g / j. IM ou IV) ou Claforan* (3g / j. IV) si voie orale impossible ou traitement préalable par une fluoro-quinolone.
    - Adaptation aux résultats bactériologiques
    - Durée 10 à 14 jours

PYELONEPHRITE Ä compliquée  (obstacle, immunodépression,chez l'homme ...) :
Traitement IV le plus rapide possible, après ECBU et hémocultures, associant :
    - C3G injectable : Claforan* ou Rocéphine*
    - Gentamycine* : 3 mg/kg IVL en 45 min. 1 fois par jour
    - A poursuivre IV pdt au moins 3 jours. puis per os 21 jours

PROSTATITE AIGUË :
Idem que pour pyélonéphrites non compliquées.
Durée du traitement = 3 semaines
Le cotrimoxazole peut être utilsé du fait de sa bonne diffusion prostatique, mais en 2ème intention seulement si antibiogramme OK.

CANDIDURIE :
Ce n'est jamais une indication à traitement antifongique en tant que telle. Le seuil minimal est d'au moins 10.000 UFC / ml. et il ne faut traiter que si elle a été contrôlée au préalable (surtout en présence d'une sonde) et en cas de :
    - Candidémie associée
    - Pyélonéphrite à Candida Sp.
    - DID dans certains cas
    - Neutropénie, immunodépression
    - Transplanté rénal
    - Chirurgie urologique
    - Prothèse endo-vasculaire ou ostéo-articulaire

Si le patient est fébrile, rechercher un autre site de colonisation que urinaire.
L'ablation d'une sonde permet le plus souvent la stérilisation des urines.
Une antibiothérapie doit être interrompue (si possible).
Donc si un traitement est nécessaire :
    - Triflucan* : 200 à 400 mg / j. en 1 prise pendant 7 à 14 jours (3 sem. si pyélonéphrite)
    - 800 mg / j. en 2 prises si candidurie à C. glabrata.
    - Amphotéricine B* (formulations non lipidiques) : 1 mg/kg. si patient instable ou ayant déjà reçu des azolés.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Maladies infectieuses
27 février 2007 2 27 /02 /février /2007 00:22

Set de POSE de KT CENTRAL

  • - 1 casaque stérile
  • - 1 masque
  • - 1 charlotte
  • - 1 champ stérile fenètré 75 x 90
  • - 1 champ stérile de table
  • - 1 KT central double voie
  • - 1 brosse stérile
  • - 1 fil Mersuture n°1
  • - 1 flacon de Xylocaïne 1%
  • - 1 seringue de 10 cc
  • - 1 aiguille pompeuse et 1 verte
  • - 2 pansements "Tegadermes"
  • - 1 rampe à 4 robinets
  • - 2 boitiers stériles (protège-robinet)
  • - 1 prolongateur 0,25m avec robinet

Le set est à reconstituer après chaque utilisation

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Sets
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 23:43

Traitement d'un COMA HYPEROSMOLAIRE
Dr. T. Fierobe, le 26/02/2007

Il s'agit le plus souvent d'une AEG, de troubles de la conscience progrssifs ou d'une déshydratation, chez un patient souvent fébrile. Il faut rechercher une autre affection associée et une prise médicamenteuse pouvant y participer (Corticoïdes, Diurétiques). Il s'agit souvent d'un diabétique non connu.

2 formules sont à retenir, car le diagnostic se fait sur une glycémie > 40 mmol/l. et une osmolarité > 350 mosm./l. ; hypernatrémie, urée et créatininémie témoignent du degré de déshydratation :

Na corrigé = Na mesuré + 0,3 Glycémie

Osmolarité = 2 (Na + K) + Glycémie + Urée

REHYDRATER AU PLUS VITE : en

  • - Serum physiologique : 2 l. en 2 heures, et 5 l. au cours des 24 premières heures, encompensant la diurèse volume à volume ; puis...
  • - Glucosé 5% + NaCl 4g et KCl 2g par litre : 4 l. / 24h. avec VitB1 100mg minimum par 24 heures.
  • - Eau par sonde gastrique ou per os : 2 à 3 l. / 24h.

INSULINE : Débuter par Actrapid 6u/h IVSE puis ajuster débit au dextro.
   Relai par Insuline SC dès disparition de la déshydratation, le patient pouvant alors s'alimenter.
   En cas d'hypoglycémie, ne jamais stopper l'insuline IVSE : diminuer son débit et perfusion G10.

DIVERS :
        - Traiter la cause et les affections associées
        - Prévention thrombo-embolique par Hbpm
        - Nursing
        - Pose SNG si vomissements, troubles de la conscience ou alimentation impossible
        - Ventilation mécanique si coma

SURVEILLANCE :

  • - Clinique : Pouls, TA, FR, diurèse, poids, conscioence ; Dextro et BU ttes les heures puis ttes les 2h.
  • - Iono sang, pH glycémie, et ECG H6, H12 et H18, puis ttes 4 à 6 heures
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Endocrinologie-métabolisme
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 06:00

CONSEILS de SURVEILLANCE
IMMOBILISATION en RESINE

A imprimer à partir du dossier patient dans AMI : RPU/autres/Surv.Immob.

Vous quittez les urgences avec un appareil d'immobilisation en résine. Vous devez en prendre soin, il doit rester propre et au sec. Vous devez le protéger et mettre une sandale (pour le pied si l'appui vous est autorisé).

Respecter l'interdiction d'appui qui vous a été prescrite et pensez à surélever le bras sur un oreiller, ou la jambe en surélevant les pieds de votre lit de 5 cm.

Comme pour tout traitement, il peut survenir des complications (phlébite, trouble circulatoire, infections..) ; ainsi vous devez téléphoner aux urgences les plus proches de chez vous (à Antony : 01 46 74 37 28) devant les signes suivants :

  • - Sensation de serrement ne cédant pas après surélévation
  • - Doigts ou orteils gourds, pâles, moites, gonflés, ou ne se recolorant pas.
  • - Douleurs inhabituelles en particulier au mollet
  • - Mauvaise odeur, suintement, fièvre.
  • - Appareil abîmé ou devenu trop large.
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Conseils-recommandations
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 05:42

CONSEILS de SURVEILLANCE
TRAUMATISME CRANIEN
A imprimer à partir du dossier patient dans AMI : RPU/autres/Surv.TC

Vous ou l'un de vos proches avez été victime d'un traumatisme crânien bénin sans perte de connaissance. L'examen neurologique est normal et il n'y a pas de signe de gravité à cette heure.

Le retour domicile est décidé mais il doit être surveillé assidûment pendant 48 heures, et réveillé 2 fois pendant la première nuit. Les signes suivants doivent vous alerter et vous faire reconsulter un médecin en urgence :

  • - Maux de tête importants
  • - Vomissements répétés, surtout en jet
  • - Agitation ou somnolence importante
  • - Comportement anormal
  • - Différence de la taille des pupilles
  • - Troubles de l'équilibre ou paralysie
  • - Convulsions

En cas de - et seulement en cas de - paralysie, convulsions, perte de connaissance ou coma, vous devez appeler directement le Centre 15 (SAMU) au tél. : 15 ou 112.

Pendant les 4 semaines suivantes, et quelque soit le motif de consultation, vous devez signaler ce traumatisme crânien au médecin consulté.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Conseils-recommandations
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 05:08

CONSEILS de SURVEILLANCE
COLIQUE NEPHRETIQUE

A imprimer à partir du dossier patient dans AMI : RPU/autres/Surv.CN

Le médecin que vous avez consulté aux urgences a diagnostiqué une crise de colique néphrétique. Il s'agit de douleurs parfois très vives de la région lombaire pouvant irradier jusqu'à la région inguino-génitale, évoluant par crises, correspondant à la mise en tension des cavités urinaires par un obstacle (calcul le plus souvent).

L'évolution habituelle est l'émission du calcul par les voies naturelles dans un délai variable ; malgré le traitement, vous aurez peut être d'autres crises (pouvant s'accompagner de vomissements). Il faut RECUPERER et FILTRER TOUTES les urines (compresses, filtre à café) pour surveiller la sortie du calcul.

Pendant la migration du calcul (c'est à dire tant que vous ne l'avez pas uriné), il faut re-consulter en cas de FIEVRE, ARRËT des URINES, DOULEURS INSUPPORTABLES, ou IMPOSSIBILITE DE PRENDRE LE TRAITEMENT.

Avant la sortie du calcul, ne buvez pas trop car cela risque d'augmenter vos douleurs. Après celle-ci, vous devez boire 2 à 3 litres d'eau par jour.

Le résultat final de votre examen d'urines (ECBU) sera disponible dans 3 jours au laboratoire de l'Hôpital (tél.: 01 46 74 42 00). En cas d'anomalie, le présenter à votre médecin traitent.

Vous devez, en outre, prendre rendez-vous avec un urologue pour éventuellement contrôler la sortie du calcul, trouver son origine, discuter de la nécessité d'un régime etc..

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Conseils-recommandations
26 février 2007 1 26 /02 /février /2007 01:17

PROGRAMMATION DES INTERVENTIONS
CHIRURGICALES EN URGENCE

P. Coppens, Cadre IDE, le 22/02/2007

Pour tout patient, admis via les urgences, qui nécessite une intervention chirurgicale, le jour même ou le lendemain, il est indispensable de prévenir le bloc opératoire pour programmer l'intervention.

Pour faciliter ce circuit, il est possible d'utiliser la messagerie "AMI", pour informer le bloc en utilisant la procédure décrite ci-après

ECRAN : Logiciel "AMI" :

  •  - Cliquer sur AIDE : en haut à droite de la barre
  • - Cliquer sur MESSAGERIE = écran de consultation de messagerie
  • - Cliquer suir NOUVEAU MESSAGE, en bas à droite
  • - Cliquer sur LISTE DE DIFFUSION
  • - Utiliser l'adresse URGENCES BLOC : double clic, apparition écran de message
  • - Cocher en bas et à droite systématiquement : MESSAGE SURGISSANT + IMPRIMER APRES ENVOI
  • - Noter les éléments suivants dans l'encadré DEFINITION MESSAGE :

Patient

Nom

Prénom

DDN

Intervention

Date prévue

Motif

Chirurgien

A jeûn

Depuis ou à partir de ..........

 Expéditeur
du message

Nom 

Fonction 

N° tél. 

  • - Envoyer le message
  • - Mettre le message imprimé dans le dossier patient (ou tracer l'envoi dans le dossier en cas de difficultés d'impression).
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Organisation des soins
25 février 2007 7 25 /02 /février /2007 23:48

UTILISATION de l'HEPARINE NON FRACTIONNEE

CORRESPONDANCES : Les presciptions sont faites en U.I.

1 flacon de 250mg = 5 ml = 25000 UI

UI

mg

ml

UI

mg

ml

100

1

0,02

10000

100

2

500

5

0,1

12500

125

2,5

1000

10

0,2

15000

150

3

2000

20

0,4

17500

175

3,5

3000

30

0,6

20000

200

4

4000

40

0,8

25000

250

5

5000

50

1

30000

300

6

6000

60

1,2

35000

350

7

7000

70

1,4

40000

400

8

8000

80

1,6

45000

450

9

9000

90

1,8

50000

500

10

CALCULS DE DOSES :
    Soit, faire produit en croix :

Dose voulue

12000 ui / 24h.

"Etalon"

5000 ui

1 ml.

Volume
voulu / 24h.

12000 ui

 12000 x 1
= -------------------
5000

= 2,4 ml

    Soit, appliquer la règle simple : suivante pour avoir le volume d'héparine en fonction de la dose : 

                       Dose héparine (ui) x 2
Volume (ml) = ------------------------------------------
                     10.000

    ce qui donne le même résultat que précedemment pour 12000 ui/ 24 heures

DILUTION de la SE : exemples ci dessous pour 12000 ui / 24 h.

  • - Préparation SE pour 12 heures : 6000 ui / 12h, donc 1,2 ml ds 48 cc V4
  • - Préparation SE pour 24 heures :12000 ui / 24h., donc 2,4 ml ds 48 cc V2

CHANGEMENT DOSAGE Héparine en cours de SE

                              Nouvelle dose x Vit.SE en cours
Nouvelle Vit.SE = -------------------------------------------------------
                        Dose en cours

Exemple pour dose de 15000 ui / 24 heures, soit 3 ml ds 48ml. V2 :

  • - Passer à 20000 ui / 24h. : Nouvelle vitesse = 20000 x 2 / 15000 = V 2,7.
  • - Baisser à 12000 ui / 24h. : Nouvelle vitesse = 12000 x 2 / 15000 = V 1,6.
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Techniques infirmières
25 février 2007 7 25 /02 /février /2007 13:01

 

   

Responsable administratif

 Dr. Elyes KERKENI

01 46 74 22 89

 

  

Responsable financier
Dr. Jean Pascal DUPUIS
01 46 74 42 92

 

  

Responsable médical

Dr. Caroline LUSTMAN

01 46 74 37 93

 

  

Tutelles

Dr. Christophe QUILLIEC 

01 46 74 42 95

 

   

Informatique
Dr. Emmanuel SAINT FAUST
01 46 74 42 96

 

Recherche - Plannings

Dr. David AMMAR

01 46 74 22 97

 

Communication - Blog
Dr. Thierry FIEROBE
01 46 74 42 93

 

Filière neurologique

Dr. Stéphane ILLOUZ

01 46 74 43 33

poste 3018

 

Formation - Internes

Dr. Laurent CASENOVE
01 46 74 43 33

poste 3017

 

Dr. Chau PHAM MINH

01 46 74 42 94

Dr Guillaume FOUCART

Dr Nicolas FAYOLLE

Dr Côme LEGAUT

Dr Guillaume PINS

Internes 

01 46 74 43 33 pste 30 16

01 46 74 43 33 pste 30 13

01 46 74 43 33 pste 30 14

01 46 74 37 28

01 46 74 43 33 pste 30 15

 Cadre infirmier
Me. Sandrine BAROUX
01 46 74 43 60

 

 et

17 Infirmièr(e)s

6 Aide-soignant(e)s

2 ASH

7 Secrétaires


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