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13 février 2007 2 13 /02 /février /2007 07:00

SCORE de HAMILTON
Score de probabilité clinique pour les thromboses veineuses profondes (TVP)

Un score > ou = à 3 est en faveur d'une probable TVP

Facteur prédictif

SCORE

Immobilisation de jambe par plâtre

2

Néoplasie active en cours ou dans les 6 derniers mois

2

Forte suspicion clinique et absence d'alternative diagnostique

2

 Alitement de plus de 3 j. ou chirurgie récente de moins de 4 sem.

1

 Sexe masculin

1

Tuméfaction de jambe > 3 cm (mesurée 10 cm sous la tubérosité tibiale) 

1

 Erythème

1

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Scores
12 février 2007 1 12 /02 /février /2007 12:21

VNI

VENTILATION NON INVASIVE
au cours de l'I. respiratoire aiguë (nouveau né exclu)
Dr. T. Fierobe le 12 fév.2007, d'après la conf. de consensus SFAR-SPLF-SRLF, oct. 2006

Indications
Critères d'instauration
Mise en oeuvre
Effets indésirables
Critères d'arrêt

La VS-PEP (ventilation spontanée avec pression expiratoire positive) sous entend une pression postive continue (PPC). La VS-AI-PEP (ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive) correspond à une ventilation avec 2 niveaux de pression.

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES de la VNI :
  • - Intubation imminente (sauf préoxygénation en VNI)
  • - Coma (sauf coma hypercapnique de l'I. resp. chronique)
  • - Epuisement respiratoire
  • - Etat de choc
  • - Tr. du rythme ventriculaires graves
  • - Sepsis sévère
  • - Immédiatement après un ACR
  • - Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante
  • - Obstruction des VAS (sauf apnées du sommeil, laryngo-trachéomalacie)
  • - Vomissements incoercibles
  • - Hémorragies digestives hautes
  • - Traumatisme cranio-facial grave
  • - Phase initiale d'une tétraplégie traumatique Ä
  • - Environnement inadapté
  • - Expertise insuffisante de l'équipe

Recommandations pour les INDICATIONS de VNI :
     INTERÊT CERTAIN : Décompensation de BPCO - OAP cardiogénique.

     INTERÊT PROBABLE : mais non démontré

  • - IRÄ hypoxémique de l'immunodéprimé
  • - Post-opératoire de chirurgies thoracique et abdominale
  • - Pré et post fibroscopie bronchique si hypoxémie
  • - Pré-oxygénation avant intubation pour IRÄ
  • - Sevrage de ventilation invasive chez BPCO
  • - Prévention d'une IRÄ post extubation
  • - Traumatisme thoracique fermé isolé
  • - Décompensation d'IRC restrictives
  • - Décompensation de maladies neuro-musculaires chroniques
  • - Mucoviscidose décompensée
  • - Formes apnéisantes de bronchiolites Ä.
  • - Laryngo-trachéomalacie

    INTERÊT TRES INCERTAIN : SDRA ; pneumopathies hypoxémiantes ; Traitement de l'IRÄ post extubation ; maladies neuro-musculaires Ä réversibles ; et de toute façon pas de cotation possible en cas d'asthme Ä grave, de bronchiolite non apnéisante et de syndrôme d'obésité-hypoventilation.

    VNI et limitations thérapeutiques : la VNI est utilisable chez des patients pour lesquels la ventilation invasive serait envisagée, mais n'est pas entreprise du fait du mauvais pronostic ou du refus du patient.
    En fin de vie, elle ne se conçoit que si elle apporte un confort...

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CRITERES D'INSTAURATION de la VNI : ici ne sont abordées que les stuations pouvant concerner le service des urgences (urgences internes comprises)
    BPCO : VNI en mode VSAI-PEP si décompensation avec acidose respiratoire (dès que le pH < 7,35). La VS-PEP ne doit pas être utilisée.

    OAP cardiogénique : la VNI ne fait que s'associer au traitement médical optimal et ne doit pas retarder la prise en charge spécifique d'un SCA. Choisir mode VS-PEP ou VSAI-PEP :
        - sans attendre les résultats des GdS si détresse respiratoire
        - si PaCO2 > 45 mmHg
        - si non réponse au traitement médical

    IRÄ de l'immunodéprimé : le mode VSAI-PEP doit être proposé en 1ère intention en cas d'IRÄ (PaO2 / FiO2 < 200) avec infiltrat pulmonaire.

    L'IRÄ post-opératoire : de chirurgie thoracique et sus-mésocolique indique VS-PEP ou VSAI-PEP, sans que cela ne retarde la recherche et la prise en charge d'une complication post-chirurgicale.
    Si 200 < PaO2 / FiO2 < 300, en cas de chirurgie sus-mésocolique, la VS-PEP peut être envisagée.

    Traumatisme thoracique : les modes VSAI-PEP ou VS-PEP sont envisageables, en se rappelant de toujours vérifier l'absence de pneumothorax, pneumomédiastin, de plaie soufflante ....

    Pathologies neuro-musculaires : la VSAI-PEP associée au désencombrement est formellement indiquée en cas de signes cliniques de lutte (même fruste) ou d'hypercapnie dès 45 mmHg.

    Pneumopathie hypoxémiante : si une VNI est utilisée, le mode VSAI-PEP doit être privilégié MAIS c'est la ventilation invasive qu'il faut utiliser en 1ère intention en cas de :
        - Défaillance extra-respiratoire
        - PaO2 / FiO2 < 150
        - Score de Glasgow < 11 ; agitation.

    Mucoviscidose : VSAI-PEP doit être le mode ventilatoire de 1ère intention en cas d'IRÄ.

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MISE en OEUVRE de la VNI :
    Les INTERFACES : joue un rôle majeur pour la tolérance et l'efficacité. Avoir à sa disposition plusieurs tailles et plusieurs modèles. Débuter avec masque naso-buccal en 1ère intention, mais parfois nécessité de passer à un masque "total", ou d'utiliser un casque pour améliorer la tolérance.
    En pédiatrie : canules nasales avant 3 mois ; entre 3 et 12 mois, aucune interface n'est validée.

    l'HUMIDIFICATION : pourrait améliorer la tolérance : Humidificateur chauffant (surtout en pédiatrie) ou filtre échangeur de chaleur et d'humidité

    la VS-PEP : est un mode en ventilation spontanée. Le plus simple à mettre en oeuvre, le réglage initial ne comporte que celui de la PEP entre 5 et 10 cmH2O (en dehors de celui de la FiO2).

    la VS-AI-PEP : est un mode de ventilation assistée nécessitant l'utilisation de ventilateurs permettant de régler : Trigger inspiratoire, pente, temps inspiratoire maximal, cyclage expiratoire, et de surveiller : volume courant expiré (VTe), fréquence respiratoire et pressions.
C'est le mode le plus adapté à toute les situations aiguës. Outre déterminer la FiO2, il faut :

  • - Augmenter progressivement l'AI en débutant par 6 à 8 cmH2O
  • - Règler la PEP entre 4 et 10 cmH2O
  • - Le VTe ciblé se situe autour de 6 à 8 ml/kg.
  • - Une pression inspiratoire totale de 20 cmH2O accroît le risque d'insufflation d'air ds l'estomac et de fuites autour de l'interface.
  • - Le niveau optimal est la pression la plus basse permettant d'atteindre le volume ciblé, au prix du moins possible de fuites. Une amélioration se traduisant par la baisse de la FR, le maintien d'un VTe proche de la cible et une tendance à pouvoir baisser les pressions.

    SUIVI et MONITORAGE :
    Une surveillance clinique est indispensable surtout pendant la première heure (FR, SaO2, TA, Fc) avec GdS au besoin (PaCO2 ; rapport PaO2 / FiO2)
    En mode assisté, le VTe, la pression totale d'insufflation, la détection de fuites et d'asynchronies sont importants.
    Une feuille de surveillance de VNI, reprenant l'ensemble de ces paramètres toutes les 15 min., est à instaurer.

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EFFETS INDESIRABLES :
La tolérance (donc le succès) est conditionnée par le choix des matériels et leur maîtrise, donc par le niveau de performance de l'équipe. Il faut se contenter d'un début "simple" par la VS-PEP dans l'OAP pour aller vers la maîtrise d'interfaces et de ventilateurs adaptés à la VS-AI-PEP, pour des pathologies complexes.

Origine de
la complication

Complications

Mesures à prendre

INTERFACE

Erythème
Ulcération cutanée

Protection cutanée
Serrage adapté du harnais
Changer interface

 

Allergie cutanée
Réinhalation CO2 expiré

Changer interface
Réduire espace mort
Appliquer une PEP

 

Enfant : nécrose narine ou columelle (canules)

Changer interface
Intubation

 DEBITS

 Sécheresse des VAS

 Humidification

PRESSIONS 

 Distension digestive

Réduire pressions
Pose SNG
 

 

 Otalgies
Douleurs naso-sinusiennes
Distension pulmonaire

Réduire pressions 

 

 Pneumothorax

Drainage pleural
Arrêt VNI
 

 ENSEMBLE

 Fuites
Complications conjonctivales

 Changer interface
Optimiser les réglages

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CRITERES d'ARRÊT de la VNI :
Toujours se rappeler que le risque essentiel de la VNI est le retard à l'intubation. Ainsi, elle doit être interrompue en cas de :
        + survenue d'une contre-indication
        + d'intolérance importante
        + d'inefficacité nécessitant l'intubation
        + d'amélioration stable du patient en dehors d'une séance de VNI (disparition des signes d'IRÄ, oxygénation efficace, correction de l'acidose).

INDICATIONS et ECHECS PREVISIBLES :
    BPCO décompensée : pH < 7,25, FR > 35, Glasgow < 11, Pneumopathie, comorbidités cardio-vasculaires, score d'activité physique quotidienne défavorable, sont autant de facteurs prédicitfs d'échecs, surtout si il n'y a pas d'amélioration après 2 heures de VNI

     IRÄ sur coeur et poumons sains : les facteurs prédictifs négatifs sont : Age > 40 ans, FR > 38, pneumopathie communautaire, Sepsis ou IRÄ post-opératoire et, à la 1ère heure, PaO2 / FiO2 < 200

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Réanimation
8 février 2007 4 08 /02 /février /2007 06:29

ECHELLE du NATIONAL INSTITUTE of HEALTH

1a Conscience Vigilant, vif 0
    Somnolent, réponse à une
stimulation mineure
1
    Non vigilant, ne répond qu'à une
stimulation majeure
2
    Réponses uniquement réflexes 3
1b Questions Réponse correcte aux 2 0

Quel mois ?

une seule bonne réponse 1
äge ? pas de bonne réponse 2
1c Commandes Exécution correcte 0
  fermer yeux ? N'exécute qu'un seul ordre 1
  fermer main ? aucun des 2 2
2 Oculo-motricité Normale  0
   Uniq. mouvements  Paralysie partielle 1
   horizontaux  Déviation forcée ou
paralysie complète
2
 3  Champ visuel Normal  0
     Hémianopsie partielle 1
     Hémianopsie totale 2
     Hémianopsie bilatérale 3
 4 Paralysie faciale   Mobilité normale 0
     PF mineure 1
     PF partie inf. de la face 2
     PF complète sup et inf. 3
  Motricité membres 

Tester chaque membre en
commençant par le MS non paralysé.
1 chute est prise en compte si en
moins de 10 sec au MS et en
moins de 5 sec. au MI

D G
 5  MS  Pas de chute 0 0
     Chute sans atteindre le point d'appui 1 1
    Soulèvement difficile mais possible du MS  2 2
     Aucun mouvement contre la pesanteur 3 3
     Absence de mouvement ; amputation ; blocage articulaire 4 4
 6  MI    D G
    Pas de chute   0
    Chute sans atteindre le point d'appui   1
    Soulèvement difficile mais possible du MS    2  2
     Aucun mouvement contre la pesanteur  3  3
     Absence de mouvement ; amputation ; blocage articulaire  4  4
 7  Ataxie membres  Absente  0
     Présente pour 1 membre  1
     Présente pour 2 membres  2
     Absence de mouvement ; amputation ; blocage articulaire  expliquer
 8 Sensibilité  Normale 
     Déficit modéré et perçu par le patient  1
     Déficit complet non perçu  2
 9 Meilleur langage   Normal  0
     Aphasie discrète
     Aphasie sévère 2
    Mutisme 3
10  Dysarthrie  Articulé normal
   lire ou répéter  Dysarthrie discrète  1
   des mots  Dysarthrie sévère  2
     Intubation ; autre obstacle  expliquer
 11  Extinction, négligence  Normale  0
     Négligence sensorielle ou physique  1
     Héminégligence sévère ou portant sur plus d'un sens 2

Faire la somme des points pour obtenir le NIHSS
( NIH scale score)

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Scores
7 février 2007 3 07 /02 /février /2007 15:03

PIQURE de TIQUE et Borréliose de LYME
(Dr. T. Fierobe le 07/02/2007 - d'après la 16e conf. de consensus en thérapeutique antiinfectieuse - Déc.2006)

Une piqûre de tique : expose à la transmission d'agents pathogènes bactériens. Il faut rechercher d'autres lieux de piqûres sur l'ensemble du revêtement cutané, les localisations les plus habituelles étant aisselles, plis du genou, région génitale, cuir chevelu.
La V.A.T. doit être systématiquement vérifiée et éventuellement refaite !

Le risque de transmission de Borrelia burgdorferi sl. dépend du taux d'infestation des tiques et du temps d'attachement de la tique à la peau. Aussi, il faut retirer la tique le plus rapidement possible de manière mécanique (pince spécifique se trouvant dans la réserve). En France, le risque d'infestation existe dès les premières heures d'attachement et s'accroît avec le temps, devenant élevé dès la 48e heure.

Il est déconseillé de retirer une tique avec des substances "chimiques" (alcool, ether, vaseline, essence) du fait du risque de régurgitation de la tique et d'augmentation du risque de transmission : il ne faut donc désinfecter la piqûre qu'APRES ablation de la tique. Après désinfection, la zône doit être surveiller pour dépister l'apparition d'un Erythème Migrant.

L'Erythème Migrant : est la manifestation de la phase primaire de la maladie de Lyme, et en affirme à lui seul le diagnostic (aucune sérologie n'est nécessaire).
Il apparait quelques jours voires plusieurs semaines après la piqûre : MACULE ANNULAIRE ERYTHEMATEUSE de plusieurs centimètres de diamètre, à croissance centrifuge avec souvent un éclaircissement central.

Le séro-diagnostic de Borréliose : est fait par méthode Elisa, à confirmer par Western Blot s'il est positif !! Auncune sérologie n'est indiquée si :

  • - Sujets asymptomatiques
  • - Dépistage systématique de sujets exposés
  • - Piqûre de tique sans manifestation clinique
  • - Eythème migrant typique
  • - Contrôle de patients traités

L'Antibioprophylaxie : systématique après piqûre de tique n'est pas recommandée !
En zône d'endémie, elle ne se discute qu'au cas par cas dans les situations à haut risque de contamination : piqûes multiples, long délai d'attachement, fort taux connu d'infestation
          - AMOXICILLINE : 3g/j. pdt 10-14 jours per os
    ou - DOXYCYCLINE : 200mg per os monodose

Chez la femme enceinte, il n'y a pas de risque infectieux supplémentaire ni risque de malformation foetale lié à la Borréliose, donc pas de recommandation spécifique. Si une antibiothérapie est décidée, il fait utiliser l'amoxicilline pendant 10 jours per os.

Il en va de même chez l'enfant de moins de 8 ans : Amocilline 50 mg/kg/jour pdt 10 jours.

Chez l'immunodéprimé, il existe un risque théorique accru de dissémination de Borrélia. L'antibiothérapie sera soit la Doxycycline monodose, soit l'amoxicilline pendant 21 jours.

Rappeler les mesures de protection : aux professionnels et aux sujets exposés.
La protection mécanique repose sur le port de vêtements longs et fermés.
Les répulsifs cutanés peuvent être recommandés en zône d'endémie, exceptés chez l'enfant de moins de 30 mois :

  • - DEET, IR 35/35 et citriodiol sont recommandés par l'AFSSAPS pour les moustiques mais peuvent également être appliqués contre les tiques
  • - l'IR 35/35 est seul utilisable en cours de grossesse
  • - les répulsifs vestimentaires (permethrine) peuvent être utilisés sauf chez le jeune enfant, en cas d'expositions itératives en zône de forte endémie (sud ouest en France).
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Maladies infectieuses
6 février 2007 2 06 /02 /février /2007 06:44

SUSPICION de PALUDISME d'IMPORTATION
(Dr. T. Fierobe le 06 fév.2007 - d'après la conf. de consensus de 1999)

Urgence diagnostique et thérapeutique, plus fréquente en France de Juillet à Octobre, il faut l'évoquer en cas de voyage en pays d'endémie (Afrique intertropicale, en se méfiant des zônes de polychimiorésistance : Amazonie et Asie du Sud-Est), de fièvre au retour en sachant qu'il existe des formes trompeuses sans fièvre, fréquentes surtout chez l'enfant (syndrôme grippal, tr. digestifs, urgence psudochirurgicale abdominale).

LES CRITERES de GRAVITE : élaborés en zône d'endémie, ils n'ont pas été évalués sur une population non immune - le taux de parasitémie pris isolément est sans valeur..

  • - ADULTE : Coma ou signe neurologique ; Choc ; SDRA ou OAP ; hémoglobinurie macroscopique ; Saignement et/ou CIVD ; Acidose ; Anémie profonde ; Hypoglycémie ; I. rénale
  • - ENFANT : surtout signes neurologiques

BIOLOGIE = URGENCE : les résultats doivent être rendus en moins de 2 heures avec instauration d'un dialogue clinicien-biologiste car, si le diagnostic positif est facile, éliminer tout parasitisme est lourd de conséquence....
      + Frottis sanguin : parasitémie et identification de l'espèce
      + Goutte épaisse : plus sensible mais plus délicate à réaliser
Par ailleurs, il faut rechercher : anémie, I. rénale, hypoglycémie et acidose.

La prise en charge AMBULATOIRE INTEGRALE : ne peut se faire que pour les formes sans gravité et sans troubles digestifs de l'Adulte, et sous certaines conditions.

  • - Diagnostic parasitologique fait avec parasitémie < 5%
  • - Certitude d'une bonne observance thérapeutique
  • - Pas de facteur de risque (grand âge, grossesse, personne seule, splénectomie, ATCD médicaux lourds)
  • - Proximité d'un établissement hospitalier compétent
  • - Traitement disponible pour prise immédiate
  • - Consultations possibles en ville aux 3 et 7èmes jours

Le traitement de première intention par voie orale est alors au choix :
          + QUINIMAX (cp.séc. 125 ou 500mg) : 8 mg/kg/j. en 2 ou 3 prises - 7 jours
    ou + LARIAM (cp.séc. 50 ou 250mg) : 25 mg/kg/j. en 2 ou 3 prises - 7 jours
associés pendant 7 jours en cas de polychimiorésistance théorique (BEH n°24-25/2005 ; pages 119 à 122 (3 à 6/12)) à VIBRAMYCINE (100 mg/12h.) ou DALACINE (10 mg/kg/8h).

HOSPITALISATION : minimum de 24 heures dans tous les autres cas, même en l'absence de signe de gravité. Le traitement est alors le même, en sachant qu'un traitement doit être entrepris en l'absence de parasitémie si la suspicion clinique est suffisamment forte. L'arthemeter est utilisable exceptionnellement en cas de résistance vraie ou si CI à la quinine.

  • - Enfant : HALFAN (susp.buv. 100 mg/5ml) est le médicament de 1ère intention en respectant ses CI (ATCD personnel et familial d'allongement de l'espace QT) et en surveillant l'ECG. La dose est de 24 mg/kg/jour en 3 prises.
  • - Grossesse : seule la quinine est utilisable.

PALUDISME GRAVE = REANIMATION : avec instauration dès que possible de QUININE IV : 17 mg/kg en 4h. puis 8 mg/kg toutes les 8h., en perfusion ou à la SE (A l'HPA : Quinine de la PCH : amp. de 10 ml. à 30mg/ml ; existe aussi : Quinimax : amp. de 1, 2, ou 4 ml à 125 mg/ml ; Quinoforme : amp. de 2 ml à 219 mg/ml).
Le but est d'obtenir une quininémie entre 10 et 15 mg/litre.
L'arthemeter est utilisable exceptionnellement en cas de résistance vraie ou si CI à la quinine
Comme dans les formes sans gravité, il faut associer VIBRAMYCINE (100 mg/12h.) ou DALACINE (10 mg/kg/8h) en cas de polychimiorésistance théorique.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Maladies infectieuses
6 février 2007 2 06 /02 /février /2007 01:37

CORPS ETRANGERS OPHTALMIQUES SUPERFICIELS (CEOS)
(Dr T. Fierobe le 06 fév.2007)

Toute sensation de CEO doit faire demander une consultation ophtalmologique immédiate en cas de signe de gravité (garde ophtalmologique Paris : Hôpital des 15-20 : 0140021520 ; Hôtel Dieu : 0142348036 ou 8234)

  • - Hyphéma : épanchement sanguin dans la chambre antérieure de l'oeil
  • - Baisse de l'acuité visuelle
  • - Suspicion de plaie transfixiante , ou gros dégats oculaires
  • - Echec d'ablation du CE

L'EXAMEN OCULAIRE :
A la lampe ordinaire, après anesthésie locale avec collyre d'Oxybuprocaïne et instillation de Fluoresceïne, il visualise plus de 80% des CEOS à condition de bien examiner cornée, conjonctive et culs de sacs conjonctivaux sup.  et inf. en retournant les paupières.
L'examen à la lampe à fente ne nous étant pas possible, il ne faut pas hésiter à confier rapidement le patient à un ophtalmo. au moindre doute sur une perforation cornéenne ou un hyphéma.
Vérifier l'intégralité de l'acuité visuelle avec les échelles usuelles.

L'ABLATION du CEOS : se fait en frottant avec la pointe d'une grosse aiguille (CE cornéen ou conjonctival) ou en le faisant glisser avec une pointe mousse (CE sous palpébral). En cas d'échec, adresser rapidement le patient à un ophtalmo. ainsi qu'en cas de rouille déposée sur la cornée, car il faut gratter avec une meule adaptée.

TRAITEMENT après ablation : 3 fois par jour faire

  • - Lavages oculaires au DACRYOSERUM, puis..
  • - Instillation d'une goutte de TOBREX, puis,  après au moins 15 min...
  • - Application de l'équivalent d'un grain de riz de Vitamine A Dulcis (pommade cicactrisante) dans le cul de sac conjoctival inférieur, ou d'Euronac (collyre cicatrisant de la cornée : 1 gtte 4 fois par jour)
  • - une consultation ophtalmologique secondaire doit être conseillée au moindre doute, si la symptomatologie persiste ou si dépôts de rouille sur la cornée
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans ORL-STO-OPH
5 février 2007 1 05 /02 /février /2007 23:33

HOSPITALISATION D'OFFICE (HO)
(Dr. T. Fierobe le 05 fév.2007)

Elle peut concerner tout sujet dont les troubles psychiques constituent un risque majeur pour l'ordre public ou la sûreté des personnes, c'est-à-dire les malades dangereux pour eux même ou pour autrui.
La procédure d'HO peut être utilisée d'emblée ou chez un patient déjà en HDT (le préfet peut alors prendre un arrêté provisoire d'HO sans avis médical). Elle est déclenchée par l'autorité civile ou responsable de l'ordre public (maire ou commissaire de police dans les grandes villes) ou par un médecin.
C'est l'autorité préfectorale qui doit statuer dans les 24 heures, au vu du certificat médical qui comporte un descriptif du comportement dangereux.

ATTENTION :

  • - Ne pas établir de certificat sans avoir examiner le patient
  • - Ne pas étiqueter psychiatrique une pathologie organique
  • - Ne pas donner de diagnostic ni faire d'interprétation
  • - Ne pas oublier qu'il s'agit très souvent de sujets très dangereux
  • - Si examen impossible, en donner les raisons et ne pas écrire pour son compte ce qui est rapporté par l'entourage
  • - La fluctuation du comportement psychiatrique rend fondamental la rédaction d'un certificat descriptif des troubles du comportement que l'on a constaté soi-même. Ce certificat permettra au médecin expert de dire si les troubles psychiatriques ont altéré le jugement du sujet, auteur des faits (article 122-1 du code pénal).
  • - Le transfert du patient ne peut être réalisé que par une ambulance agréée avec 2 personnes à bord

LE CERTIFICAT MEDICAL :
Il doit être établi dans les mêmes conditions que pour l'HDT, sur papier à entête avec tampon.

Je, soussigné Docteur (nom, prénom), médecin urgentiste à l'Hôpital Privé d'Antony, 1 rue velpeau, 92160, ANTONY, certifie avoir examiné ce jour M. ou Mme. (nom, prénom) exerçant la profession de (profession ou sans profession), né(e) le (DDN) à (lieu de naissance), demeurant (adresse complète ou SDF), et avoir constaté les troubles suivants : (description sans donner de diagnostic, de l'état mental et des symptômes, des faits rapportés - au conditionnel - en précisant leur source : entourage, police..).
Les troubles mentaux constatés constituent un danger imminent pour la sécurité des personnes et, dans ces conditions, M. ou Mme. (nom, prénom) doit être hospitalisé(e) dans un établissement régi par la loi du 27 juin 1990, conformément à l'article L342 du code de la santé publique.
Fait à Antony le (date)
Signature :                                                                        Tampon :

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Psychiatrie
5 février 2007 1 05 /02 /février /2007 22:47

HOSPITALISATION à la DEMANDE
d'un TIERS (HDT
)

(Dr. T. Fierobe le 05 fév. 2007)

Elle peut se faire pour "tout sujet qui, du fait de ses troubles psychiatriques, nécessite des soins et une surveillance continue en milieu hospitalier et qui est incapable de donner son consentement à l'hospitalisation" (art. L333 du code de la santé publique).
Les pièces nécessaires sont : demande d'admission, certificat médical, lettre explicative médicale complémentaire et photocopies des pièces d'identité du patient et des tiers.

LA DEMANDE D'ADMISSION :
Elle peut être établie par un membre de la famille ou une personne lui manifestant un intérêt à l'exclusion des personnels soignant de l'hôpital psychiatrique d'accueil.
Adressée au directeur de l'hôpital psychiatrique d'accueil, elle est manuscrite sur papier libre et signée. Si la personne qui la formule ne sait pas écrire, la demande est reçue par le directeur ou l'administrateur de garde.
Elle doit comporter : Noms, Prénoms, âges et domiciles du patient et du demandeur de l'HDT, la nature des liens existant entre eux ainsi que leur degré de parenté.

Je, soussigné(e) M. ou Mme. (nom, prénom), exerçant le profession de (profession ou sans profession), né(e) le (DDN) à (lieu de naissance) et demeurant (adresse complète), demande en ma qualité de (lien de parenté ou nature des relations avec le patient) conformément à l'article L333 du code de la santé publique et aux conclusions du (ou des) certificat(s) médical(aux) ci-joint(s) demande l'admission à l'hôpital de (nom), de M. ou Mme. (nom, prénom) exerçant le profession de (profession ou sans profession), né(e) le (DDN) à (lieu de naissance) et demeurant (adresse complète ou SDF).
Dans ces conditions, M. ou Mme. (Nom, prénom) doit être hospitalisé selon les termes de l'article L333 du code de la santé publique.
Fait à Antony, le (date)
Signature :                                           Pièce d'identité : Nature et N°

DEUX CERTIFICATS MEDICAUX :
Le premier ne peut être établi que par un médecin thésé n'exerçant pas dans l'établissement accueillant le malade, qui ne doit être ni parent ni allié au directeur de l'établissement psychiatrique d'accueil, au médecin établissant le 2ème certificat, à la personne demandeuse de l'HDT ni au malade.
Le deuxième peut être rédigé par un médecin thésé de l'établissement.
Leur validité est de 15 jours après rédaction manuscrite (sur papier libre ou à entête) comportant nom, prénom, adresse du médecin, date et signature.
Ils doivent comporter identité complète du patient avec adresse complète, date et lieu de naissance, résumé chronologique des faits avec énumération des symptômes sans jamais mentionner de diagnostic ni d'étiologie.

Je, soussigné Docteur (nom, prénom), médecin urgentiste à l'Hôpital Privé d'Antony, 1 rue velpeau, 92160, ANTONY, certifie avoir examiné ce jour M. ou Mme. (nom, prénom) exerçant la profession de (profession ou sans profession), né(e) le (DDN) à (lieu de naissance), demeurant (adresse complète ou SDF), et avoir constaté les troubles suivants : (description sans donner de diagnostic, de l'état mental et des symptômes, des faits rapportés - au conditionnel - en précisant leur source : entourage, police..).
Les troubles mentaux rendent impossible le consentement du patient et imposent des soins immédiats assortis d'une surveillance constante en milieu hospitalier. Dans ces conditions, M. ou Mme. (nom, prénom) doit être hospitalisé(e) dans un établissement régi par la loi du 27 juin 1990, conformément à l'article L333 du code de la santé publique.
Fait à Antony le (date)
Signature :

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Psychiatrie
5 février 2007 1 05 /02 /février /2007 21:15

LA VACCINATION CONTRE LE TETANOS
(Dr T. FIEROBE le 05 fév.2007 - d'après le guide 2006 des vaccinations)
(
INPES - Direction Générale de la Santé)

CALENDRIER HABITUEL de la V.A.T. :

  • - Nourrissons et enfants : à partir de l'âge de 2 mois, 3 doses de vaccin, à 1 mois d'intervalle, et rappel 1 an après la 3ème dose, puis à 6 ans, entre 11 et 13 ans, puis entre 16 et 18 ans.
  • - si primovaccination après 18 ans : 2 doses de vaccin à 1 mois d'intervalle, avec rappels à 1 an puis tous les 10 ans

Si le shéma a été interrompu, il faut le reprendre là où il a été arrêté : il est inutile de tout recommencer !

RECOMMANDATIONS en cas de BLESSURE :

BLESSURE

Patient non
immunisé

VAT incomplète

Patient
immunisé

VAT < 10 ans

Patient
immunisé

VAT > 10 ans

Mineure
propre

V.A.T.

Rien

V.A.T.

Majeure, propre
ou tétanigène

IgH 250 UI
V.A.T.

V.A.T.

IgH 250 UI
V.A.T.

Tétanigène, ou
Débridement tardif
ou incomplet

IgH 500 UI
V.A.T.
Antibiothérapie

V.A.T.
Antibiothérapie

IgH 500 UI
V.A.T.
Antibiothérapie

 

 

 

 

 


 

 

 

 


où IgH = Immunoglobuline tétanique humaine, V.A.T.= Anatoxine tétanique 0,5 ml SC ou IM, Antibiotiques = Orbénine, Bristopen ou Pyostacine.

EN PRATIQUE, à l'HPA :

  • - V.A.T. : Soit injection immédiate d'une dose disponible, soit préférer prescrire 1 DT polio qui ser fait par le MT ou aux urgences
  • - IgH en externe : 1ampoule de 2ml (250 UI) de Gammatétanos, que le patient revient se faire injecter le jour même aux urgences.
  • - IgH si hospitalisation ou indisponibilité en ville : voire avec la pharmacie de l'HPA et injection dès que possible aux urgences.
  • - En cas de nécessité d'injection simultanée de IgH et V.A.T., utiliser 2 sites d'injections éloignés
  • Se rappeler que le Quicktest permet de connaitre le statut vaccinal du patient en cas de doute.
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Traumatologie
30 janvier 2006 1 30 /01 /janvier /2006 23:17

AVC

PRISE EN CHARGE des AVC aux URGENCES  (Dr. Valérie Triolaire)

Les AVC sont ischémiques (85%) ou hémorragiques (15%), cérébraux ou méningés. Tout trouble neurologique focal ou trouble de la vigilance d'installation soudaine DOIT ETRE CONSIDERER COMME UN AVC jusqu'à preuve du contraire.

L'AIT est le meilleur signe avant-coureur de l'AVC dont il partage les mécanismes et les causes. C'est également le meilleur moment pour agir sur la cause ; c'est pourquoi l'AIT DOIT TOUJOURS ETRE HOSPITALISE POUR BILAN ET TRAITEMENT DE LA CAUSE.

La conduite à tenir à l'arrivée aux urgences se résume en quelques points.

 1 - Installation rapide du patient en salle de médecine ou déchocage, en décubitus, tête légèrement surélevée à 30°

 2 - Dater le plus exactement possible l'heure de survenue des symptômes (interrogatoire patient ou famille), et rechercher ATCD et prises médicamenteuses

 3 - Examen clinique : Constantes ; Score de Glasgow ; Echelle neurologique du NIH (voir annexe à transmettre à l'UNV)

 4 - Recherche de contre-indications formelles à la thrombolyse :

  • - CI usuelles à toute thrombolyse et ...
  • - Infarctus cérébral massif >au tiers de l'artère cérébrale moyenne ou NIHSS > 25
  • - Déficit neurologique mineur ou symptômes s'améliorant rapidement
  • - Crise(s) convulsive(s) au début de l'AVC
  • - Glycémie > 2,7
  • - Début des signes > 90 min. ou au réveil du patient
  • - Refus du patient ou de sa famille (à consigner dans dossier avant transfert)

 5- Perfusion serum physiologique 1000cc par 24 heures

 6 - Prélever BIO : NFS, plaq., TP TCA, Iono urée créatininémie, glycémie, BHC si hépatopathie

 7- ECG et mise en place d'une surveillance monitorée par scope avec centralisation

 8 - SCANNER CEREBRAL : Urgence absolue en l'absence de contre-indication à la fibrinolyse ; en présence d'une CI, il peut être différé dans un délai raisonnable.

 9 - Si nécessité d'intubation, appliquer le protocole usuel d'induction à séquence rapide (cf. protocole) en utilisant les drogues ayant le moins d'effet tensionnel délétère sur le cerveau (eto/celo). Maintenir la capnie entre 30 et 40.

 10 - Prendre en charge les complications générales :

  • - Hyperthermie : perfalgan ; faire hémocultures
  • - Respecter l'HTA sauf si fibrinolyse envisagée (la maintenir < 185/110)
  • - Sinon, toléréer TA jusqu'à 220/120 ou si non menaçante : utiliser l'urapidil (5mg/h) ou nicardipine (5 à 10 mg/h.) IVSE en évitant les doses de charge
  • - Hyperglycémie : si gly > 10 mmol/l. Insuline 1 UI/h IVSE et augmenter progressivement si besoin. Maintenir la glycémie au plus près de la normale 

 11 - Transfert en UNV par le moyen le plus rapide en terme de délai d'acheminement : (TF : me signaler si changement de numéros)

  •                                       + Foch : 01 46 25 20 30
  •                                       + Pitié : 01 41 16 18 55
  •                                       + Mondor : 01 49 81 21 11 ; DECT n° 36039
  •                                       + Sainte-Anne : 01 45 65 80 00
  •                                       + Lariboisière : 01 49 95 65 12
  •                                       + Bichat : 01 40 25 71 64
  •                                       + Tenon : 01 56 01 70 00
  •                                       + Bicètre : 01 45 21 38 42 (n° direct du neurovasc. de garde), Secteur Bleu, Pavillon
                                                                Pierre Marie, Porte 2, 1er étage.

 12 - En l'absence de saignement au scanner, si le patient reste hospitalisé à l'HPA :

  1.                      1- Aspirine 300 mg/24h. + HBPM préventive + Anti-ulcéreux
  2.                      2- Soins de Nursing
  3.                      3- Reprise du traitement antérieur, y compris anti-HTA
  4.                      4- Prévenir neurologue et médecin interniste de l'hospitalisation du patient.
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Published by Dr. V. TRIOLAIRE - dans Neurologie