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30 janvier 2006 1 30 /01 /janvier /2006 23:17

AVC

PRISE EN CHARGE des AVC aux URGENCES  (Dr. Valérie Triolaire)

Les AVC sont ischémiques (85%) ou hémorragiques (15%), cérébraux ou méningés. Tout trouble neurologique focal ou trouble de la vigilance d'installation soudaine DOIT ETRE CONSIDERER COMME UN AVC jusqu'à preuve du contraire.

L'AIT est le meilleur signe avant-coureur de l'AVC dont il partage les mécanismes et les causes. C'est également le meilleur moment pour agir sur la cause ; c'est pourquoi l'AIT DOIT TOUJOURS ETRE HOSPITALISE POUR BILAN ET TRAITEMENT DE LA CAUSE.

La conduite à tenir à l'arrivée aux urgences se résume en quelques points.

 1 - Installation rapide du patient en salle de médecine ou déchocage, en décubitus, tête légèrement surélevée à 30°

 2 - Dater le plus exactement possible l'heure de survenue des symptômes (interrogatoire patient ou famille), et rechercher ATCD et prises médicamenteuses

 3 - Examen clinique : Constantes ; Score de Glasgow ; Echelle neurologique du NIH (voir annexe à transmettre à l'UNV)

 4 - Recherche de contre-indications formelles à la thrombolyse :

  • - CI usuelles à toute thrombolyse et ...
  • - Infarctus cérébral massif >au tiers de l'artère cérébrale moyenne ou NIHSS > 25
  • - Déficit neurologique mineur ou symptômes s'améliorant rapidement
  • - Crise(s) convulsive(s) au début de l'AVC
  • - Glycémie > 2,7
  • - Début des signes > 90 min. ou au réveil du patient
  • - Refus du patient ou de sa famille (à consigner dans dossier avant transfert)

 5- Perfusion serum physiologique 1000cc par 24 heures

 6 - Prélever BIO : NFS, plaq., TP TCA, Iono urée créatininémie, glycémie, BHC si hépatopathie

 7- ECG et mise en place d'une surveillance monitorée par scope avec centralisation

 8 - SCANNER CEREBRAL : Urgence absolue en l'absence de contre-indication à la fibrinolyse ; en présence d'une CI, il peut être différé dans un délai raisonnable.

 9 - Si nécessité d'intubation, appliquer le protocole usuel d'induction à séquence rapide (cf. protocole) en utilisant les drogues ayant le moins d'effet tensionnel délétère sur le cerveau (eto/celo). Maintenir la capnie entre 30 et 40.

 10 - Prendre en charge les complications générales :

  • - Hyperthermie : perfalgan ; faire hémocultures
  • - Respecter l'HTA sauf si fibrinolyse envisagée (la maintenir < 185/110)
  • - Sinon, toléréer TA jusqu'à 220/120 ou si non menaçante : utiliser l'urapidil (5mg/h) ou nicardipine (5 à 10 mg/h.) IVSE en évitant les doses de charge
  • - Hyperglycémie : si gly > 10 mmol/l. Insuline 1 UI/h IVSE et augmenter progressivement si besoin. Maintenir la glycémie au plus près de la normale 

 11 - Transfert en UNV par le moyen le plus rapide en terme de délai d'acheminement : (TF : me signaler si changement de numéros)

  •                                       + Foch : 01 46 25 20 30
  •                                       + Pitié : 01 41 16 18 55
  •                                       + Mondor : 01 49 81 21 11 ; DECT n° 36039
  •                                       + Sainte-Anne : 01 45 65 80 00
  •                                       + Lariboisière : 01 49 95 65 12
  •                                       + Bichat : 01 40 25 71 64
  •                                       + Tenon : 01 56 01 70 00
  •                                       + Bicètre : 01 45 21 38 42 (n° direct du neurovasc. de garde), Secteur Bleu, Pavillon
                                                                Pierre Marie, Porte 2, 1er étage.

 12 - En l'absence de saignement au scanner, si le patient reste hospitalisé à l'HPA :

  1.                      1- Aspirine 300 mg/24h. + HBPM préventive + Anti-ulcéreux
  2.                      2- Soins de Nursing
  3.                      3- Reprise du traitement antérieur, y compris anti-HTA
  4.                      4- Prévenir neurologue et médecin interniste de l'hospitalisation du patient.

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Published by Dr. V. TRIOLAIRE - dans Neurologie
3 février 2004 2 03 /02 /février /2004 00:16

PRISE en CHARGE des COLIQUES NEPHRETIQUES de l'Adulte
(Dr T. Fierobe le 03 fév.2007, d'après la conf. de consensus SFMU 1999)

DEFINITION : Syndrôme douloureux lombo-abdominal aigü résultant de la mise en tension brutale de la voie excrétrice du haut appareil urinaire en amont d'une obstruction quelle qu'en soit la cause

A L'ARRIVEE : reconnaissance et installation rapide dans un box, avec prise immédiate des constantes, en particulier évaluation de la douleur et prise de température : la colique néphrétique fébrile est une urgence chirurgicale
         Pose rapide d'une voie veineuse périphérique avec SSI garde veine sans ajout de KCl et, en l'absence de contre-indication :

  • - KETOPROFENE (Profenid) : 100mg IVL en 20 min.
  • - METOCLOPRAMIDE (Primperan) : 1 amp. si vomissements
  • - MORPHINE en titration IV si insuffisant.

LES EXAMENS : outre la biologie (NFS, plaquettes, CRP, TP TCA, Urée, Créatinine, Kaliémie, ECBU +/- hémocultures), l'imagerie affirme le diagnostic, en évalue la gravité (rein unique, tumeur, rupture voie excrétrice), détermine la morphologie du haut appareil et aide à évaluer les chances d'expulsion spontanée du calcul. Bien préciser le degré de doute diagnostic au radiologue qui recherchera éventuellemnt d'autres pathologies.
    Outre TDM abdopelvien, faire ASP qui permettra le suivi des lithiases urinaires radio-opaques.

                       CN SIMPLE : typique, apyrétique, sujet jeune, diurèse conservée et bonne réponse au traitement médical : PAS D'URGENCE !!! Faire scanner abdomino-pelvien sans injection  en dehors d'une grossesse dès que possible (le lendemain si vu dans la nuit)

                        CN COMPLIQUEE : fébrile, hyperalgique, oligo-anurique... Faire scanner abdo-minopelvien, si possible avec injection, en URGENCE !

HOSPITALISATION :

  • en CHIRURGIE après appel de l'urologue de garde en cas de complications (fièvre ou hypothermie ; rupture de la voie excrétrice ; hyperalgique ; I. rénale Ä. ; empierrement de la voie excrétrice après lithotripsie ; calcul > 6 mm ; transplanté rénal ; grossesse)
  • en UHTCD : si CN simple insuffisemment soulagée

Si RETOUR DOMICILE : donner et expliquer la fiche de surveillance figurant dans AMI, et remettre ordonnance (sauf si contre-indications) de :
                 - KETOPROFENE (Biprofenid) : 1 cp matin et soir per os
                 - PARACETAMOL (Dafalgan..) : 1g 4 fois par jour per os
                 - Protecteur gastrique (IPP) si ATCD ulcéreux

CAS PARTICULIERS

  • GROSSESSE : AINS non recommandés voire contre-indiqués au cours du 3ème trimestre. La prise en charge repose sur l'échographie. En cas d'hospitalisation, choisir entre urologie et maternité en fonction du risque urologique et du terme de la grossesse. Avis obstétrical indispensable du fait de la menace d'accouchement prématuré.
  • I. RENALE : les AINS sont contre-indiqués. Adapter la posologie des antalgiques et de la morphine à la clearance de la créatinine.
  • TRANSPLANTE RENAL : l'obstruction urétérale est INDOLORE !!! Elle est révélée par une augmentation de la créatinine, une baisse de la diurèse ou une infection urinaire.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Urologie-Néphrologie
1 février 2003 6 01 /02 /février /2003 01:58

PRISE en CHARGE des DIABETIQUES aux URGENCES (Dr V. Triolaire)

RAPPELS

  • - L'insuline ne doit jamais être arrêtée, même en cas de jeûne : adapter les doses !
  • - L'hyperglycémie n'a pas de retentissement immédiat : seule l'hypoglycémie est dangereuse !
  • - Le délai entre injection SC et repas ne doit pas excéder 15 min.
  • - Les stylos en cours d'utilisation peuvent être conservés à T° ambiante
  • - La correction de l'hyperglycémie ne doit pas être trop rapide

DIFFERENTS TYPES D'INSULINE et adaptation des doses : rapide type NOVORAPID ; Intermédiaire type NOVOMIX 30 ; Lente type LEVEMIR

  • - RAPIDE : L'insuline du matin s'adapte à la glycémie du midi, celle du midi à la glycémie du soir et celle du soir à la glycémie de 22 h.
  • - SEMI-LENTE et LENTE : Insuline du soir sur la glycémie du matin, et inversement.

ACIDO-CETOSE
L'objectif est la disparition rapide des troubles de conscience et de la cétonurie en 24 heures. Il est potentiellement dangereux de faire descendre la glycémie en dessous de 2,5 g/l. dans les premières heures.

       MISE en CONDITION du PATIENT

  •                -Perf. serum physio : 500cc en 15 min. puis 1000cc en 1h.
  •                - Novorapid IVSE : 0,1 UI/kg/h. à réadapter
  •                - Surveillance Dextrio et BU ttes les heures.
  •                - KCl IVSE : 1,5 g/h à adapter au iono pour avoir 4<K<5
  •                - La phosphorémie peut  aussi être basse : PdiK en perfusion
  •                - Bicar de Na : seulement si pH < 7 ; 100 à 150 ml en 30-40 min.
  •                - O2 seulement si PaO2 < 80 mmHg

      EVOLUTION HORAIRE du DEXTRO :

  •                 - idem et persistance cétonurie : majoration du débit de 25%
  •                 - 0,8 < D < 1,5 : baisse débit de 50% jusqu'à dispartion de la
  •                    cétonurie et remplacer le serum physio par du G5% + NaCl.
  •                 - < 0,8 et cétonurie + : Stop 30 min. puis reprise SE à 50% débit
  •                 - < 0,8 et pas de cétonurie : stop SE ; relai par 4 injection SC

      INSULINE SOUS CUTANEE

  •                  - Dose totale : 0,3 UI/kg/24 heures
  •                  - 30% de Leveùmir le soir
  •                  - 70% de rapide à répartir aux 3 repas
  •                  - Réévaluation par le diabétologue le lendemain

      AUTRES PRESCRIPTIONS :

  •                   - Surveillance destro/2h. et BU./4h.
  •                   - Régime diabétique
  •                   - Lovenox 20mg SC tant que le patient est alité
  •                   - Recherche d'une infection et de sa cause
  •                   - HbA1C ; typage HLA ; Ac anti-insuline ;
  •                       Ac anti-GAD ; Ac anti-IA2 ; Ac anti-ICA

HYPOGLYCEMIE

      En l'absence de trouble neurologique : 3 morceaux de sucre per os, et collation avec pain, morceau de fromage ou beurre, 1 fruit.

     Si troubles neurologiques : 1 amp de G30 IVD puis relai par G10, dont la durée dépendra de l'évolution de la cause. Le débit est adapté au dextro

  •      + Si coma : répéter G30 jusqu'au réveil.
  •      + Si DID non perfusable : Glucagon 1 amp. SC (au frigo)
  •      + si DNID sous sulfamides, maintenir G10 car risque ++ de récidive

     Le DEXTRO de 22 heures est capital :

  •      + si gly < 1,4 : ne rien faire
  •      + si 0,6 < D < 1,4 : Collation
  •      + si D < 0,6 : collation précéde d'un morceau de sucre et ....
  •          adapter Novorapid du soir !

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Published by Dr. V. TRIOLAIRE - dans Endocrinologie-métabolisme
2 février 2002 6 02 /02 /février /2002 00:18

SCORE DE GLASGOW Adulte (SFAR, 2006)
EVALUATION de l'ETAT de CONSCIENCE

OUVERTURE DES YEUX

  •                       4 : Spontanée
  •                       3 :  Aux ordres 
  •                       2 :  A la douleur
  •                       1 : Sans réponse 

REPONSE VERBALE

  • 5 : Orientée
  • 4 : Confuse
  • 3 : Délirante (mots compréhensibles ; conversation impossible)
  • 2 : Inintelligible (gémissements, grognements)
  • 1 : Sans réponse

REPONSE MOTRICE

  • 6 : Aux ordres 
  • 5 : Adaptée, localisatrice (à au moins 2 endroits, la réaction
                        tend
    à faire disparaître la cause de la douleur)
  • 4 : Confuse (pas de réponse orientée mais retrait rapide
  •                                       avec éloignement face à l'agression)
  • 3 : Flexion-décortication (MS : réponse en flexion lente ;
  •                                       MI : extension)
  • 2 : Extension-décérébration (MS : enroulement ; MI : extension
  •                                       + flexion plantaire)
  • 1 : Sans réponse

On obtient ainsi un score allant de 3 à 15.
Un score de 7 est la limite d'une décision d'intubation

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Scores
29 janvier 2001 1 29 /01 /janvier /2001 11:07

MEDICAMENTS utilisés et SEQUENCE D'INTUBATION aux URGENCES (Drs V. Triolaire et T. Fierobe)

A VERIFIER AVANT TOUT
                        - Ambu de taille appropriée et source d'O2 
                        - Matériel d'aspiration et d'intubation prêt
                        - Saturomètre +/- capnographe disponible
                        - Kit de trachéotomie disponible
                        - Voie veineuse de bonne qualité
                        - Monitorage scope, dynamap, SaO2

SEQUENCE D'INTUBATION

             PREOXYGENATION : au masque sous O2 haut débit

             INDUCTION : (ETOMIDATE ou KETALAR) + CELOCURINE

             MANOUEUVRE DE SELLICK : maintenir une pression cricoïdienne dès la perte de connaissance et jusquà ce que le ballonnet soit gonflé. L'interrompre si effort de vomissements

             LES FASCICULATIONS : bien visibles en haut du thorax et aux paupières. Apparaissent 60 sec. après injection et disparaissent en 30 à 45 sec.

             INTUBATION : juste après les fasciculations. Vérifier sa bonne position puis ventiler au ballon sous O2 haut débit. Reprendre au masque en cas d'intubation difficile.

             SEDATION : HYPNOVEL +/- (SUFENTA ou FENTANYL)

ETOMIDATE (Hypnomidate) : dans le chariot d'urgence

  • - Hypnotique pur à durée d'action brève
  • - CI : Enfant < 2 ans ; Allergie connue
  • - Dose = 0.3 mg/kg
  • - 1 amp de 20mg = 10ml. ; 2 amp complétée avec 20cc de serum physiologique donnent une solution de 1mg/ml.

KETALAR (Kétamine) : dans le coffre des stupéfiants

  • - Anesthésique général non barbiturique indiqué en particulier chez l'enfant de moins de 2 ans,
          ou si CI à l'étomidate chez l'adulte
  • - Induction adulte : 4 amp de 5 ml., soit 20 ml = 200 mg, ou 1 ml = 10 mg
  • - Induction enfant : 2mg/kg.  et jusquà 4mg/kg. chez l'enfant < 18 mois
         1 amp de 5 ml = 50mg ; 2 ml de l'amp. dans 18 ml de serum physio :
              1ml = 1mg

CELOCURINE (Chlorure de suxamethonium) : dans le réfrigerateur en salle de trauma 2

  • - Curare dépolarisant d'action rapide et courte
  • - CI Absolues : ATCD hyperthermie maligne, myopathie,
                                         ou maladie neuro-musculaire
                               Dévervation étendu récente ; AVC récent
                               Hypersensibilité à la célo. ou à l'iode
                               Déficit congénital en cholinestérases plasmatiques
  • - CI relatives : Hyperkaliémies, crush syndrôme ou brûlures étendues
                              Myasthénie ; Maladie de Steinert
                              Plaie oculaire ouverte
  • - Induction : 1 mg/kg.... Délai d'action : 30 à 60 sec.
  • - 1 amp = 100mg = 2 ml. 1 amp complétée avec 8 cc de serum physiologique donne une solution de 10 mg/ml

 HYPNOVEL (Midazolam) :

  • - Hypnotique sédatif
  • - CI = Myasthénie, intolérance ou allergie aux benzos.
  • - Posologie : 0,1 mg/kg/heure IVSE à augmenter progressivement
  • - 1 amp = 50mg = 10ml ; 1 amp complétée avec 40 ml de serum physiologique donne une solution de 1mg/ml.

SUFENTA (Sufentanil) :

  • - Analgésique morphinomimétique très puissant
  • - Posologie : 0,2 à 1 gamma/kg/h. IVSE
  • - 1 amp = 50 microg. = 10 ml ; 1 amp complétée avec 40 ml de serum physiologique donne une solution de 1 gamma/ml.

FENTANYL:

  • - Analgésique morphinomimétique moins puissant et surtout avec accumulation importante
  • - CI = Grossesse et allaitement ; Allergie connue 
  • - Posologie : 2 à 6 gamma/kg/h. IVSE
  • - 1 amp = 0.5 mg = 10 ml ; 1 amp complétée avec 40 ml de serum physiologique donne une solution de 10 gamma/ml.

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Published by Drs V. TRiOLAIRE & T. FIEROBE - dans Réanimation
1 avril 1940 1 01 /04 /avril /1940 15:42

  DEFINITIF V1 (mis à jour le 19/06/2012)
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Published by Dr David AMMAR - dans Listes de gardes
31 mars 1940 7 31 /03 /mars /1940 15:42

  DEFINITIF V1 (mis à jour le 24/06/2012)
Pas de vacances 




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Published by Dr David AMMAR - dans Listes de gardes
30 mars 1940 6 30 /03 /mars /1940 08:01

DEFINITIF 3 (mis à jour le 21/04/2012)
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Mar 29 Kerkeni (Urg.)

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Published by Dr David AMMAR - dans Listes de gardes
29 mars 1940 5 29 /03 /mars /1940 08:00

DEFINITIF version 43212 (mis à jour le 24/05/2012)
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EK

DA

GF

 

JDC

Bossi

Mer

23

TF

DA

CQ

JPD

 

GF

SI
Jeu 24 DA EK JDC TF   LC PMC
Ven 25 SI NF EK CQ   TF DA
Sam 26 JPD DA CQ NF    SI Fratea
Dim 27 CQ JPD TF DA   LC Mohebbi
Lun 28 PMC DA JPD SI  

TF

CQ
Mar 29 EK ESF PMC LC  

CQ

EK

Mer

30

PMC

JDC

JPD

CL

 

DA

Tomberli

 Jeu

31

CL

TF

SI

ESF

 

CQ

TF

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Published by Dr David AMMAR - dans Listes de gardes
28 mars 1940 4 28 /03 /mars /1940 11:08

DEFINITIF  (mis à jour le 10/05/2012) 
 
Vacances du 14 au 29 avril

 

Dim

1

 

Tomberli (ARE)

Lun

2

 

Fierobe (Urg.)

Mar

3

 

Quilliec (Urg.)

Mer

4

 

Ammar (Urg.)

Jeu

5

 

Bossi (Interniste)

Ven

6

 

Mohebbi (Réa)

Sam

7

 

Illouz (Urg.)

Dim

8

 

Quilliec (Urg.)

Lun

9

 

Mohebbi (Réa)

 Mar

10

 

Kerkeni (Urg.)

 Mer

11

 

Ammar (Urg.)

 Jeu

12

 

Fierobe (Urg.)

 Ven

13

 

Lombault

 Sam

14

 

Lamonerie (ARE) 

Dim

15

 

Fratea

Lun

16

 

Mohebbi (Réa)

 Mar

17

 

Zarka (Pneumo.)

 Mer

18

 

Lamhaut

 Jeu

19

 

Fierobe (Urg.)

Ven

20

 

Ammar (Urg.)

Sam

21

 

Thierry (ARE)

 Dim

22

 

Dupuis (Urg.)

Lun

23

 

Mohebbi (Réa)

Mar

24

 

Dao (ARE)

Mer

25

 

Lamonerie (ARE)
Jeu 26   Tomberli (ARE)
Ven 27   Kerkeni (Urg.)
Sam 28   Thierry (ARE)
Dim 29   Dupuis (Urg.)

Lun 

30

 

Kerkeni (Urg.)

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