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21 février 2007 3 21 /02 /février /2007 12:00

UTILISATION du KALINOX* aux urgences
Drs. V. Triolaire et T. Fierobe mis à jour le 25/03/2007

1- DEFINITION :
Il s'agit d'un médicament gazeux à la fois analgésique et permettant l'obtention d'un état de relaxation et de sédation consciente. D'absoption et d'élimination exclusivement respiratoire, ses délais d'action et d'élimination de 3 min. nécessitent son administration en continu pendant toute la durée du geste douloureux, sans excéder 1h. en continu.

2- CONTRE-INDICATIONS
    - Patients nécessitant une ventilation en O2 pur
    - Hypertension intra-crânienne
    - Altération conscience empéchant la coopération du patient
    - Pneumothorax ; bulle d'emphysème pulmonaire
    - Embolie gazeuse ; accident de plongée
    - Distension gazeuse abdominale
    - Trauma facial sur la zône d'application du masque
    - 3 premiers mois de grossesse.

3- EFFETS SECONDAIRES : rares,ils régressent dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'inhalation (euphorie, rèves, paresthésies, approffondissement de la sédation, sensations vertigineuses, nausées et vomissements, angoise, agitation, modifications des perceptions sensorielles).

4- INTERACTIONS : potentialisation avec les médicaments à d'action centrale (opiacés, benzodiazépines, autres psychotropes..).
En cas d'association, les risques de somnolence, de désaturation, de vomissements et de chute tensionnelle, sont accrus : une évaluation et une surveillance par un médecin urgentiste sont  nécessaires.

5- UTILISATION des Bouteilles et Détendeur-débitmètre :

  • - L'ensemble doit être maintenu en position verticale, arrimé à plus de 0°C
  • - Vérifier la pression dans la bouteille avant et après chaque utilisation (et la changer si P.rest < 10 bar)
  • - Pour ouvrir le robinet : le tourner lentement et complètement en sens inverse des aigilles d'une montre, puis d'1/4 de tour dans le sens des aiguilles d'une montre.
  • - A haut débit : le système peut siffler ou se couvrir de givre (pas de conséquence)
  • - Ne pas tenter de réparer un robinet défectueux
  • - Signaler toute disparition suspecte à la pharmacie

6- ADMINISTRATION :
Elle est faite dans les locaux adaptés (aux urgences de l'HPA : salle de suture, salle de médecine, salle de déchocage) : bien ventilés, équipés d'une source d'O2, d'une aspiration et d'un scope.

Elle se fait selon prescription médicale, par le personnel infirmier formé, en présence d'un médecin urgentiste formé, pour une durée toujours inférieure à 60 min.

Elle se fait par l'intermadiare d'un masque facial adapté à la mrphologie du patient, équipé soit d'une valve auto-déclenchante soit d'une valve anti-retour.

La surveillance est essentiellement clinique (TA, SaO2, vigilance). L'administration doit être immédiatement interrompue en cas de perte du contact verbal.

Expliquer aux patients, les buts, effets et mode d'administration du Kalinox ("vous serez détendu, détaché de l'environnement, en état de sédation consciente...)" et :
    - Monitorage scopé, matériel d'aspiration prêt....
    - Appliquer le masque 3 min. avant réalisation de l'acte
    - de la façon la plus étanche possible et demander de respirer normalement.
    - Régler le débit sur la ventilation minute du patient (soit le juste nécessaire pour que la reserve ne se dégonfle pas).
    - Poursuivre l'inhalation pendant toute la durée de l'acte
    - Retirer le masque si agitation ou pas de réponse aux ordres simples
    - Surveiller les patients jusqu'à retour à la vigilance antérieure ou disparition des effets indésirables

Changer masque et filtre antibactérien à chaque patient ; changer kit d'administration tous les 15 patients.

7- ACTES CONCERNES :

  • - Réduction de fractures simples ou luxations périphériques
  • - Manipulations de traumatisés douloureux
  • - Premiers pansements de brulûre
  • - Evacuations de collections cutanées superficielles
  • - Extractions de corps étrangers
  • - Cures de thromboses hémorroïdaires
  • - Sutures chez l'enfant, surtout si petit et apeuré
  • - Poses perfusions chez l'enfant très anxieux
  • - Ponctions lombaires, myélogrammes
  • - Drainages thoraciques d'épanchements non gazeux
  • - Tous actes agressifs chez hyper-anxieux
  • - idem chez "hancapés mentaux"

    8- LIVRE "SURVEILLANCE MATERIEL" : (à garder avec le chariot porte-bouteille)
    Noter à chaque utilisation :
            - Date et heure
            - Nom, prénom, Age ou DDN du patient
            - Type d'acte
            - N° d'utilisation kit de connexion (changer si > 15)
            - Pression bouteille avant utilisation (changer si < 10)
            - Débit utilisé et durée totale d'utilisation
            - Pression bouteille après utilisation (changer si < 10)
            - Nom médecin prescripteur et IDE

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Douleur
19 février 2007 1 19 /02 /février /2007 23:22

EMBOLIE PULMONAIRE
Dr. T. Fierobe le 20/02/2007, d'après consensus d'actualisation SFAR 1999, 2001

Obstruction embolique aiguë de la circulation pulmonaire dont le risque est vital et la fréquence très élevée (100.000 cas/an en France) et probablement sous évaluée (12 à 15% des DC hospitaliers en Suède, où les autopsies sont systématiques). Leur définition clinique distingue 3 grands groupes :
    - EP massives : EP responsable d'une hypoTA ou choc
    - EP sub-massives : VD dilaté en écho. sans choc ni hypoTA
    - EP non graves : les plus fréquentes.

SUSPICION CLINIQUE : tout est possible et "quand on y pense, on y pense pas encore assez...". La probabilité clinique s'appuie sur le calcul du score de Wells (maxi = 12,5) ou du score A.S.E. (probabilité d'EP > 79% si score > 8), en dehors des rares formes cliniques principales :
    - forme pneumologique : infarctus pulmonaire avec hémoptysie
    - formes cardiologiques :
        + Dyspnée avec pfs choc ou signes droits
        + Douleur +/- dyspnée +/- syncope
        + Choc à PVC augmenté

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

Examens

Résultats

PULMONAIRES

GdS 

Effet shunt ds 50% des EP
(hypoxie, hypocapnie ; parfois hypercapnie) 

 

 Rx

 Le + svt normale,
mais rech : atélectasie, ép.pleural, élévation coupole, dilatation AP, hyperclarté segmentaire, infarctus pulmonaire

 

DDimères 

Méthode Elisa.
Intérêt si négatifs (< 0,5)
(élimine EP ds 98%)
Si Wells > 7, ne pas en tenir compte (3% de DDimères nég ds EP Wells 7)

 

 Scintigraphie

6 incidences à confronter à Wells car comme les DDimères,
bonne VPN

 

 Angioscanner
thoracique

 Examen de référence,
inutile si diagnostic évident (Wells fort, Doppler +), ou éliminé (Wells faible, DDimères négatif)

 CARDIAQUES

 ECG

Signes très inconstants : 
Tachycardie sinusale ; BBDt ; S1Q3 +/- T nég en D3aVf ; T nég de V1 à V3 ; PseudoIDM

 

 Echographie TT et ETO

 Rech. signe de gravité,
et élimine : tamponnade, dysfonction VG et infarctus VD, foramen ovale perméable (avec embols paradoxaux), thrombus des cavités dtes ou de l'AP

 VEINEUX

 Echo-doppler

 Présence de TVP
ds 50% seulement des EP

BIOLOGIE

NFS, plaq, hémostase, iono, urée, créat
Troponinémie, BNP

ATIII, Protéines C et S, résistance à la protéine C activée

 la STRATEGIE DECISIONNELLE : repose sur le score de Wells, le dosage des DDimères et l'angioscanner thoracique. La scintigraphie de V/P n'a d'intérêt que si angioscanner contre-indiqué, de mauvaise qualité ou indisponible.
    Si l'EP est éliminée et en l'absence d'autre diagnostic, il est impératif d'adresser le patient en consultation de pneumologie.
    Si Wells > ou = à 7 : Faire angioscanner thoracique qui éliminera ou affirmera l'EP. Il est inutile dans ce contexte si un doppler veineux préalable montre une TVP.

    Si Wells < 7 : la négativité des DDimères élimine l'EP. En revanche si ils sont positifs, il faut faire un angioscanner thoracique pour être certain qu'il n'y a pas d'EP (3% d'EP ds ce contexte !!!)

TRAITEMENT :
    EP non massive : HOSPITALISATION en UHCD ou médecine :

  • - O2 nasal : si SaO2 < 92%.
  • - Héparine non fractionnée (HNF) : bolus IV de 80-100 ui/kg, puis 500 ui/kg/24 h. à adapter pour avoir ratio TCA = 2 à 3, sauf si existence d'un anticoagulant circulant (réglage alors sur héparinémie à maintenir entre 0,3 et 0,6 ui/ml. Penser à surveiller plaquettes à J0 et J5 puis 2 fois par semaine.
  • - ou HBPM (Innohep ou Lovenox) : 175-200 u aXa/kg/24h. en l'absence de CI (Grossesse, I. rénale sévère, obésité, sujets âgés). Surveillance plaquettes 2 fois par sem. et activité aXa (seulement chez sujets âgés et IR) à maintenir entre 0,5 et 1 u/ml.
  • - Relai AVK : entre J1 et J3, avec 5 jours de chauchement avec héparine, jusqu'à ce que INR soit stable 2 jours consécutifs. Poursuite des AVK 3 à 6 mois, plus si facteur de risque hématologique ou carcinologique.

    EP massive : HOSPITALISATION en réa : (Rappel = EP avec HypoTA et/ou choc +/- TJ, pfs syncope ou mort subite réssuscitée ; toujours gros VD hypokinétique en écho TT).

OXYGENER

O2 nasal le plus souvent suffisant
Ventilation mécanique (préférer intubation par voie orale en cas d'éventuelle fibrinolyse) si choc sévère avec tr. de la conscience,
ou si arrêt circulatoire

Autres traitements symptomatiques

 EXPANSION
VOLEMIQUE

DROGUES
VASO-ACTIVES
 

 VASO-
DILATATEURS

 500 ml Colloïde
si pas de TJ ou POD < 10
sinon...prudence+++ et seulement si monitoring invasif ou écho.

Dobutrex
ou
Noradrénaline 

 Ventilation mécanique avec NO (baisse les résistances artérielles pulmonaires)

 TRAITEMENT ETIOLOGIQUE

 Anticoagulants
Préférer HNF
Relai AVK dès que hémodyn. stable et disparition des effets de la fibrinolyse, ou du foie de choc

Thrombolyse
si choc franc
Respecter CI

rtPA (Actilyse)
200mg en 2h.

Embolectomie
que si echec du reste ou CI à la fibrinolyse. 

 INTERRUPTION CAVE si

 CI anticoagulants

Récidive sous traitement bien conduit 

suite EP massive 

 Noter que des filtres caves provisoires sont à l'étude
pour CI absolue temporaire aux anticoagulant, et aussi parce que les filtres définitifs ont des complications propres (migrations, ruptures vasculaires) et majorent le rsique de TVP tardive


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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Cardio-vasculaire
19 février 2007 1 19 /02 /février /2007 23:01

SCORE de WELLS
Score de probabilité clinique pour les embolies pulmonaires

On dit que la probabilité clinique est :
                           - faible si Wells de 0 ou 1
                           - intermédiaire si Wells de 2 à 6
                           - forte si Wells > ou = à 7

Facteur prédictif

SCORE

ATCD thrombo-emboliques

1,5

Fc > 100 bpm

1,5

 Alitement de plus de 3 j. ou chirurgie majeure (AG ou ALR) récente de moins de 12 sem.

1,5

 Présence de signe(s) de TVP

3

Pas de diagnostic alternatif 

3

 Hémoptysie de sang noir

1

Néoplasie connue

1

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Scores
17 février 2007 6 17 /02 /février /2007 00:50

Préparation d'une SERINGUE ELECTRIQUE

    Les prescriptions de débit des seringues électriques (SE) sont très souvent ajustées dans le temps en fonction de l'état des patients. Il est ainsi plus simple que la préparation de la seringue permettent l'affichage direct du débit par la SE.

Dopamine - Dobutamine : Pour ces catécholamines, il faut connaitre le poids du patient et .. :

3  x  poids (kg)

est la dose (en mg) de catécholmine à diluer dans 50cc avec de l'eau ppi. Ne reste plus qu'à afficher la vitesse de du pousse-seringue pour avoir le débit correspondant en gamma/kg/min.

Par exemple, pour un patient de 67 kg :
    - Dopamine (amp. 200mg/5ml) : 200 / 50 / V4  =  4 gamma/kg/min.
    - Dobutamine (amp. 250mg) : 250 / 50 / V8 =  9,95 gamma/kg/min.

Pour les autres molécules : l'idéal est d'avoir un débit affiché par la SE en mg/heure. Il suffit ainsi de préparer, par exemple, 30mg de la molécule dans 30ml (en complétant avec de l'eau ppi) et d'afficher ensuite le débit désiré.
Par exemple : Risordan (amp. 10mg/10ml) : 30 / 30 / V1, donne un débit de 1 mg/h.

Cependant quelques variations sont envisageables pour les petits débits ou les hauts débits.
Par exemple :
    - Salbutamol (amp. 5mg/5ml) : 5 / 20 / V1, donne un débit de 0.25mg/h
    - Hypnovel (amp 50mg/10ml) : 250 / 50 / V2, donne un débit de 10mg/h

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Techniques infirmières
13 février 2007 2 13 /02 /février /2007 07:47

ASTHME et ASTHME AIGU GRAVE
Dr. T. Fierobe le 13 fév. 2007, conf. consensus Oct 1988, révisée en fév.2002

Si certaines crises sont à l'évidence grave, il est fondamental de reconnaître devant toute crise d'asthme "banale" les éléments péjoratifs car la plupart des asthmes mortels évoluent en moins de 24h. voire en moins de 2h. :

  • - Terrain : asthme ancien, instable, sous traité ; déjà hospitalisé pour une crise dans l'année ; sexe masculin ; corticothérapie ds les 3 mois ; atcd d'intubation ; tabagisme poursuivi et abus de sédatifs.
  • - Syndrôme de menace d'asthme : augmentation de la fréquence et de la sévérité des crises ; moindre sensibilité aux traitements ; périodes intercritiques de moins en moins asymptomatiques
  • - Crise : ressentie comme inhabituelle par sa rapidité et son intensité, en plus des signe de gravité ci dessous.

Si une crise présente des éléments suspects de gravité, mettre en place une VVP avec serum physiologique garde veine et prélèvement d'examens biologiques (au minimum : NFS, CRP, iono, urée et créatinine). Faire gazométrie et Rx pulmonaire.

 

GRAVITE

DETRESSE

Difficultés à parler ou tousser

Troubles de la conscience

Orthopnée, sueurs, cyanose,
tirage SCM, agitation

Pauses ou arrêt respiratoire,
silence auscultatoire

Fc > 120 ; FR > 30 ; SaO2 < 90%

Collapsus

DEP par Peak Flow
< 150 ou 50%

DEP non réalisable

Normo- ou hyper-capnie

Hypercapnie > 50

 

TRAITEMENT D'EMBLEE

Aerosol : Terbutaline (Bricanyl*) : 5mg (enfant 0,05 à 0,15 mg/kg)
+ Ipratropium (Atrovent*) : 0,5 mg (enfant < 6 ans : 0,25mg)
Pose VVP si gravité suspectée
Débit d'O2 suffisant quelque soit la capnie

2° et 3° aérosols, mêmes doses,
Terbutaline + Ipratropium

REEVALUATION après 10 min.

FR, parole, tirage, auscultation, Peak Flow

EN L'ABSENCE D'AMELIORATION :

AGGRAVATION

DETRESSE

Salbutamol IVSE
Adulte : 0,25 à 0,5 mg/h.
Enfant : 0,5 microg/kg/min

Intubation "la main forcée"
Ventilation invasine (VI)

Doubler les doses ttes les 5 min.
jusqu'à 5 mg/h. (ad)
5 microg/kg/min (enf)
(attention à la tolérance de la Fc)

FiO2 élevée
Basse fréquence
Petit VT

Solumedrol IV 1-2 mg/kg

Adrénaline 0,1 à 1mg/kg/min
efficacité non certaine...

Rédhydratation IV
Serum physio +/- Kcl
(Vigilance sur kaliémie avec béta+...)

Restaurer ou maintenir
la volémie

O2 au masque à fort débit

VI à haut resque
Appeler réanimateur et....

Hospitalisation rapide
en réanimation

 Hospitalisation au plus
vite en réanimation

    Modalités de l'intubation : Intubation et VI ont une morbidité et mortalité immédiates telles qu'elles ne doivent être envisagées que "la main forcée", devant une dégradadtion malgré un traitement bien conduit ou lorsque la présentation est grave d'emblée.
    En l'absence d'arrêt circulatoire, l'intubation se fait en décubitus dorsal, précédée d'une pré-oxygénation au masque à haute concentration et d'une induction en séquence rapide en position assise. Utiliser préférentiellement un curare d'action rapide et la kétamine en raison de ses éventuelles propriétés broncho-dilatatrices.

    Modalités de la ventilation : Cette ventilation appliquée à un malade asphyxique, sur poumons distendus à hautes résistances des voies aeriennes est à haut risque d'accident (chute du débit cardiaque, pneumothorax ...). Toutes les modalités ont pour objectifs d'oxygéner le patient sans appliquer de pressions trop élevées sur les voies aériennes. Le débit d'insufflation est règlé au plus haut afin de raccourcir le temps d'insufflation afin de prolonger le temps expiratoire.

 Réglages initiaux

 Adulte

Enfant 

 FR basse

6 à 10 

 8 à 12

 petits VT

 6 à 8 ml/kg

 Débit inspiratoire
élevé, d'où I/E bas

 I/E = 1/4

 FiO2 élevée

au moins 60%

Ces réglages sont ensuite ajustés pour obtenir une pression de plateau télé-expiratoire (Pplat.) de l'ordre de 30 cmH2O et une PaO2 au moins égale à 80 mmHg, sans que la capnie soit un élément de décision. Ce type de ventilation nécessite d'avoir à disposition une machine performante permettant le choix de ventiler en mode pression ou en mode volumétrique (préféré par certaines équipes car permettant d'insuffler un même VT en un temps plus court, au prix d'une pression de pointe certes plus élevée mais non délétère car comprenant une importante part résistive et ne reflétant ainsi pas la pression de distension alvéolaire).
La surveillance de la Pplat. suffit à l'évaluation de l'hyperinflation dynamique, plus que la mesure de la PEPi qui est plus aléatoire. L'application d'une PEPe n'a pas d'indication dans l'AAG.

    Modalités de la sédation : la stratégie "d'hypoventilation contrôlée" nécessite souvent une sédation profonde, avec parfois nécessité d'une curarisation (au mieux par bolus intermittents pour prévenir le risque d'atteinte neuro-myopathique) sans particularité si ce n'est qu'il s'agit souvent de ventilations de courte durées dont la sédation doit être rapidement réversible, pour permettre un sevrage rapide.

En dehors d'un AAG, l'AMELIORATION : se juge sur des critères prédictifs reposant sur l'évolution du

DEP en pourcentage de la valeur théorique ou de la valeur optimale


    Chez l'Adulte : La réponse au traitement initial est classé en 2 catégories en fonction du DEP évalué par Peak Flow après 2 heures de traitement :
            - DEP > ou = 70% : bonne réponse ; retour au domicile
            - DEP < 70% : réponse insuffisante ; traitement complémentaire
    La réponse au traitement complémentaire est classée en 3 catégories, après évaluation 3 à 4 heures plus tard :
            - DEP > ou = 70% : bonne réponse ; retour au domicile
            - DEP 50 à 70% : réponse intermédiaire ; cas par cas
            - DEP < 50% : réponse insuffisante ; hospitalisation

    Chez l'enfant : l'hospitalisation n'est pas nécessaire si les critères suivants sont présents après 2h. de traitement :
                      - DEP > 60-70%
                      - FR < 30 (si âge > 5 ans)
                      - Pas de tirage ou battements ailes du nez
                      - Enfant pouvant dire clairement qu'il se sent bien
                      - Compréhension du traitement par les parents
                      - Acheminement rapide possible vers un hôpital
                      - Disponibilité des médicaments

Retour DOMICILE

HOSPITALISATION

Si bonne réponse clinique

sinon

si DEP > 70%

en UHCD ds un 1er temps

si patient coopérant et entouré

Aerosols 4 fois par jour
Terbutaline 5mg (enfant 0,1 mg/kg)
Ipratropium 0,5 mg (enfant = 0,25mg)

Traitement de sortie
fonction du trait. antérieur ;
au minimum...

Solumedrol IV
1 à 2 mg/kg/24h.

Ventoline Spray : 2 bff. x 3/j.

+/- Salbutamol IVSE

Solupred 1mg/kg pdt 5 j.

Kinésithérapie respiratoire

Consultation Pneumologie

Antibiotiques si surinfection

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Réanimation
13 février 2007 2 13 /02 /février /2007 07:15

SCORE de WELLS modifié
Score de probabilité clinique pour les thromboses veineuses profondes (TVP)

Un score > ou = à 2 est en faveur d'une probable TVP

Facteur prédictif

SCORE

Néoplasie active au cours des 6 derniers mois, ou palliative

1

Plâtre ou paralysie de MI

1

 Alitement de plus de 3 j. ou chirurgie majeure (AG ou ALR) récente de moins de 12 sem.

1

 Induration sur le trajet d'une veine profonde

1

Oedème de tout une jambe 

1

 Tuméfaction > 3 cm du côté atteint (mesurée 10 cm sous la tubérosité tibiale)

1

Oedème prenant le godet du côté atteint

1

Circulation veineuse collatérale non variqueuse

1

ATCD documenté de TVP

1

Présence d'une alternative diagnostique

-2

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Scores
13 février 2007 2 13 /02 /février /2007 07:00

SCORE de HAMILTON
Score de probabilité clinique pour les thromboses veineuses profondes (TVP)

Un score > ou = à 3 est en faveur d'une probable TVP

Facteur prédictif

SCORE

Immobilisation de jambe par plâtre

2

Néoplasie active en cours ou dans les 6 derniers mois

2

Forte suspicion clinique et absence d'alternative diagnostique

2

 Alitement de plus de 3 j. ou chirurgie récente de moins de 4 sem.

1

 Sexe masculin

1

Tuméfaction de jambe > 3 cm (mesurée 10 cm sous la tubérosité tibiale) 

1

 Erythème

1

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Scores
12 février 2007 1 12 /02 /février /2007 12:21

VNI

VENTILATION NON INVASIVE
au cours de l'I. respiratoire aiguë (nouveau né exclu)
Dr. T. Fierobe le 12 fév.2007, d'après la conf. de consensus SFAR-SPLF-SRLF, oct. 2006

Indications
Critères d'instauration
Mise en oeuvre
Effets indésirables
Critères d'arrêt

La VS-PEP (ventilation spontanée avec pression expiratoire positive) sous entend une pression postive continue (PPC). La VS-AI-PEP (ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive) correspond à une ventilation avec 2 niveaux de pression.

CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES de la VNI :
  • - Intubation imminente (sauf préoxygénation en VNI)
  • - Coma (sauf coma hypercapnique de l'I. resp. chronique)
  • - Epuisement respiratoire
  • - Etat de choc
  • - Tr. du rythme ventriculaires graves
  • - Sepsis sévère
  • - Immédiatement après un ACR
  • - Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante
  • - Obstruction des VAS (sauf apnées du sommeil, laryngo-trachéomalacie)
  • - Vomissements incoercibles
  • - Hémorragies digestives hautes
  • - Traumatisme cranio-facial grave
  • - Phase initiale d'une tétraplégie traumatique Ä
  • - Environnement inadapté
  • - Expertise insuffisante de l'équipe

Recommandations pour les INDICATIONS de VNI :
     INTERÊT CERTAIN : Décompensation de BPCO - OAP cardiogénique.

     INTERÊT PROBABLE : mais non démontré

  • - IRÄ hypoxémique de l'immunodéprimé
  • - Post-opératoire de chirurgies thoracique et abdominale
  • - Pré et post fibroscopie bronchique si hypoxémie
  • - Pré-oxygénation avant intubation pour IRÄ
  • - Sevrage de ventilation invasive chez BPCO
  • - Prévention d'une IRÄ post extubation
  • - Traumatisme thoracique fermé isolé
  • - Décompensation d'IRC restrictives
  • - Décompensation de maladies neuro-musculaires chroniques
  • - Mucoviscidose décompensée
  • - Formes apnéisantes de bronchiolites Ä.
  • - Laryngo-trachéomalacie

    INTERÊT TRES INCERTAIN : SDRA ; pneumopathies hypoxémiantes ; Traitement de l'IRÄ post extubation ; maladies neuro-musculaires Ä réversibles ; et de toute façon pas de cotation possible en cas d'asthme Ä grave, de bronchiolite non apnéisante et de syndrôme d'obésité-hypoventilation.

    VNI et limitations thérapeutiques : la VNI est utilisable chez des patients pour lesquels la ventilation invasive serait envisagée, mais n'est pas entreprise du fait du mauvais pronostic ou du refus du patient.
    En fin de vie, elle ne se conçoit que si elle apporte un confort...

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CRITERES D'INSTAURATION de la VNI : ici ne sont abordées que les stuations pouvant concerner le service des urgences (urgences internes comprises)
    BPCO : VNI en mode VSAI-PEP si décompensation avec acidose respiratoire (dès que le pH < 7,35). La VS-PEP ne doit pas être utilisée.

    OAP cardiogénique : la VNI ne fait que s'associer au traitement médical optimal et ne doit pas retarder la prise en charge spécifique d'un SCA. Choisir mode VS-PEP ou VSAI-PEP :
        - sans attendre les résultats des GdS si détresse respiratoire
        - si PaCO2 > 45 mmHg
        - si non réponse au traitement médical

    IRÄ de l'immunodéprimé : le mode VSAI-PEP doit être proposé en 1ère intention en cas d'IRÄ (PaO2 / FiO2 < 200) avec infiltrat pulmonaire.

    L'IRÄ post-opératoire : de chirurgie thoracique et sus-mésocolique indique VS-PEP ou VSAI-PEP, sans que cela ne retarde la recherche et la prise en charge d'une complication post-chirurgicale.
    Si 200 < PaO2 / FiO2 < 300, en cas de chirurgie sus-mésocolique, la VS-PEP peut être envisagée.

    Traumatisme thoracique : les modes VSAI-PEP ou VS-PEP sont envisageables, en se rappelant de toujours vérifier l'absence de pneumothorax, pneumomédiastin, de plaie soufflante ....

    Pathologies neuro-musculaires : la VSAI-PEP associée au désencombrement est formellement indiquée en cas de signes cliniques de lutte (même fruste) ou d'hypercapnie dès 45 mmHg.

    Pneumopathie hypoxémiante : si une VNI est utilisée, le mode VSAI-PEP doit être privilégié MAIS c'est la ventilation invasive qu'il faut utiliser en 1ère intention en cas de :
        - Défaillance extra-respiratoire
        - PaO2 / FiO2 < 150
        - Score de Glasgow < 11 ; agitation.

    Mucoviscidose : VSAI-PEP doit être le mode ventilatoire de 1ère intention en cas d'IRÄ.

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MISE en OEUVRE de la VNI :
    Les INTERFACES : joue un rôle majeur pour la tolérance et l'efficacité. Avoir à sa disposition plusieurs tailles et plusieurs modèles. Débuter avec masque naso-buccal en 1ère intention, mais parfois nécessité de passer à un masque "total", ou d'utiliser un casque pour améliorer la tolérance.
    En pédiatrie : canules nasales avant 3 mois ; entre 3 et 12 mois, aucune interface n'est validée.

    l'HUMIDIFICATION : pourrait améliorer la tolérance : Humidificateur chauffant (surtout en pédiatrie) ou filtre échangeur de chaleur et d'humidité

    la VS-PEP : est un mode en ventilation spontanée. Le plus simple à mettre en oeuvre, le réglage initial ne comporte que celui de la PEP entre 5 et 10 cmH2O (en dehors de celui de la FiO2).

    la VS-AI-PEP : est un mode de ventilation assistée nécessitant l'utilisation de ventilateurs permettant de régler : Trigger inspiratoire, pente, temps inspiratoire maximal, cyclage expiratoire, et de surveiller : volume courant expiré (VTe), fréquence respiratoire et pressions.
C'est le mode le plus adapté à toute les situations aiguës. Outre déterminer la FiO2, il faut :

  • - Augmenter progressivement l'AI en débutant par 6 à 8 cmH2O
  • - Règler la PEP entre 4 et 10 cmH2O
  • - Le VTe ciblé se situe autour de 6 à 8 ml/kg.
  • - Une pression inspiratoire totale de 20 cmH2O accroît le risque d'insufflation d'air ds l'estomac et de fuites autour de l'interface.
  • - Le niveau optimal est la pression la plus basse permettant d'atteindre le volume ciblé, au prix du moins possible de fuites. Une amélioration se traduisant par la baisse de la FR, le maintien d'un VTe proche de la cible et une tendance à pouvoir baisser les pressions.

    SUIVI et MONITORAGE :
    Une surveillance clinique est indispensable surtout pendant la première heure (FR, SaO2, TA, Fc) avec GdS au besoin (PaCO2 ; rapport PaO2 / FiO2)
    En mode assisté, le VTe, la pression totale d'insufflation, la détection de fuites et d'asynchronies sont importants.
    Une feuille de surveillance de VNI, reprenant l'ensemble de ces paramètres toutes les 15 min., est à instaurer.

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EFFETS INDESIRABLES :
La tolérance (donc le succès) est conditionnée par le choix des matériels et leur maîtrise, donc par le niveau de performance de l'équipe. Il faut se contenter d'un début "simple" par la VS-PEP dans l'OAP pour aller vers la maîtrise d'interfaces et de ventilateurs adaptés à la VS-AI-PEP, pour des pathologies complexes.

Origine de
la complication

Complications

Mesures à prendre

INTERFACE

Erythème
Ulcération cutanée

Protection cutanée
Serrage adapté du harnais
Changer interface

 

Allergie cutanée
Réinhalation CO2 expiré

Changer interface
Réduire espace mort
Appliquer une PEP

 

Enfant : nécrose narine ou columelle (canules)

Changer interface
Intubation

 DEBITS

 Sécheresse des VAS

 Humidification

PRESSIONS 

 Distension digestive

Réduire pressions
Pose SNG
 

 

 Otalgies
Douleurs naso-sinusiennes
Distension pulmonaire

Réduire pressions 

 

 Pneumothorax

Drainage pleural
Arrêt VNI
 

 ENSEMBLE

 Fuites
Complications conjonctivales

 Changer interface
Optimiser les réglages

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CRITERES d'ARRÊT de la VNI :
Toujours se rappeler que le risque essentiel de la VNI est le retard à l'intubation. Ainsi, elle doit être interrompue en cas de :
        + survenue d'une contre-indication
        + d'intolérance importante
        + d'inefficacité nécessitant l'intubation
        + d'amélioration stable du patient en dehors d'une séance de VNI (disparition des signes d'IRÄ, oxygénation efficace, correction de l'acidose).

INDICATIONS et ECHECS PREVISIBLES :
    BPCO décompensée : pH < 7,25, FR > 35, Glasgow < 11, Pneumopathie, comorbidités cardio-vasculaires, score d'activité physique quotidienne défavorable, sont autant de facteurs prédicitfs d'échecs, surtout si il n'y a pas d'amélioration après 2 heures de VNI

     IRÄ sur coeur et poumons sains : les facteurs prédictifs négatifs sont : Age > 40 ans, FR > 38, pneumopathie communautaire, Sepsis ou IRÄ post-opératoire et, à la 1ère heure, PaO2 / FiO2 < 200

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Réanimation
8 février 2007 4 08 /02 /février /2007 06:29

ECHELLE du NATIONAL INSTITUTE of HEALTH

1a Conscience Vigilant, vif 0
    Somnolent, réponse à une
stimulation mineure
1
    Non vigilant, ne répond qu'à une
stimulation majeure
2
    Réponses uniquement réflexes 3
1b Questions Réponse correcte aux 2 0

Quel mois ?

une seule bonne réponse 1
äge ? pas de bonne réponse 2
1c Commandes Exécution correcte 0
  fermer yeux ? N'exécute qu'un seul ordre 1
  fermer main ? aucun des 2 2
2 Oculo-motricité Normale  0
   Uniq. mouvements  Paralysie partielle 1
   horizontaux  Déviation forcée ou
paralysie complète
2
 3  Champ visuel Normal  0
     Hémianopsie partielle 1
     Hémianopsie totale 2
     Hémianopsie bilatérale 3
 4 Paralysie faciale   Mobilité normale 0
     PF mineure 1
     PF partie inf. de la face 2
     PF complète sup et inf. 3
  Motricité membres 

Tester chaque membre en
commençant par le MS non paralysé.
1 chute est prise en compte si en
moins de 10 sec au MS et en
moins de 5 sec. au MI

D G
 5  MS  Pas de chute 0 0
     Chute sans atteindre le point d'appui 1 1
    Soulèvement difficile mais possible du MS  2 2
     Aucun mouvement contre la pesanteur 3 3
     Absence de mouvement ; amputation ; blocage articulaire 4 4
 6  MI    D G
    Pas de chute   0
    Chute sans atteindre le point d'appui   1
    Soulèvement difficile mais possible du MS    2  2
     Aucun mouvement contre la pesanteur  3  3
     Absence de mouvement ; amputation ; blocage articulaire  4  4
 7  Ataxie membres  Absente  0
     Présente pour 1 membre  1
     Présente pour 2 membres  2
     Absence de mouvement ; amputation ; blocage articulaire  expliquer
 8 Sensibilité  Normale 
     Déficit modéré et perçu par le patient  1
     Déficit complet non perçu  2
 9 Meilleur langage   Normal  0
     Aphasie discrète
     Aphasie sévère 2
    Mutisme 3
10  Dysarthrie  Articulé normal
   lire ou répéter  Dysarthrie discrète  1
   des mots  Dysarthrie sévère  2
     Intubation ; autre obstacle  expliquer
 11  Extinction, négligence  Normale  0
     Négligence sensorielle ou physique  1
     Héminégligence sévère ou portant sur plus d'un sens 2

Faire la somme des points pour obtenir le NIHSS
( NIH scale score)

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Scores
7 février 2007 3 07 /02 /février /2007 15:03

PIQURE de TIQUE et Borréliose de LYME
(Dr. T. Fierobe le 07/02/2007 - d'après la 16e conf. de consensus en thérapeutique antiinfectieuse - Déc.2006)

Une piqûre de tique : expose à la transmission d'agents pathogènes bactériens. Il faut rechercher d'autres lieux de piqûres sur l'ensemble du revêtement cutané, les localisations les plus habituelles étant aisselles, plis du genou, région génitale, cuir chevelu.
La V.A.T. doit être systématiquement vérifiée et éventuellement refaite !

Le risque de transmission de Borrelia burgdorferi sl. dépend du taux d'infestation des tiques et du temps d'attachement de la tique à la peau. Aussi, il faut retirer la tique le plus rapidement possible de manière mécanique (pince spécifique se trouvant dans la réserve). En France, le risque d'infestation existe dès les premières heures d'attachement et s'accroît avec le temps, devenant élevé dès la 48e heure.

Il est déconseillé de retirer une tique avec des substances "chimiques" (alcool, ether, vaseline, essence) du fait du risque de régurgitation de la tique et d'augmentation du risque de transmission : il ne faut donc désinfecter la piqûre qu'APRES ablation de la tique. Après désinfection, la zône doit être surveiller pour dépister l'apparition d'un Erythème Migrant.

L'Erythème Migrant : est la manifestation de la phase primaire de la maladie de Lyme, et en affirme à lui seul le diagnostic (aucune sérologie n'est nécessaire).
Il apparait quelques jours voires plusieurs semaines après la piqûre : MACULE ANNULAIRE ERYTHEMATEUSE de plusieurs centimètres de diamètre, à croissance centrifuge avec souvent un éclaircissement central.

Le séro-diagnostic de Borréliose : est fait par méthode Elisa, à confirmer par Western Blot s'il est positif !! Auncune sérologie n'est indiquée si :

  • - Sujets asymptomatiques
  • - Dépistage systématique de sujets exposés
  • - Piqûre de tique sans manifestation clinique
  • - Eythème migrant typique
  • - Contrôle de patients traités

L'Antibioprophylaxie : systématique après piqûre de tique n'est pas recommandée !
En zône d'endémie, elle ne se discute qu'au cas par cas dans les situations à haut risque de contamination : piqûes multiples, long délai d'attachement, fort taux connu d'infestation
          - AMOXICILLINE : 3g/j. pdt 10-14 jours per os
    ou - DOXYCYCLINE : 200mg per os monodose

Chez la femme enceinte, il n'y a pas de risque infectieux supplémentaire ni risque de malformation foetale lié à la Borréliose, donc pas de recommandation spécifique. Si une antibiothérapie est décidée, il fait utiliser l'amoxicilline pendant 10 jours per os.

Il en va de même chez l'enfant de moins de 8 ans : Amocilline 50 mg/kg/jour pdt 10 jours.

Chez l'immunodéprimé, il existe un risque théorique accru de dissémination de Borrélia. L'antibiothérapie sera soit la Doxycycline monodose, soit l'amoxicilline pendant 21 jours.

Rappeler les mesures de protection : aux professionnels et aux sujets exposés.
La protection mécanique repose sur le port de vêtements longs et fermés.
Les répulsifs cutanés peuvent être recommandés en zône d'endémie, exceptés chez l'enfant de moins de 30 mois :

  • - DEET, IR 35/35 et citriodiol sont recommandés par l'AFSSAPS pour les moustiques mais peuvent également être appliqués contre les tiques
  • - l'IR 35/35 est seul utilisable en cours de grossesse
  • - les répulsifs vestimentaires (permethrine) peuvent être utilisés sauf chez le jeune enfant, en cas d'expositions itératives en zône de forte endémie (sud ouest en France).
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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Maladies infectieuses