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27 février 2007 2 27 /02 /février /2007 01:12

PRISE en CHARGE des INFECTIONS URINAIRES de l'Adulte
Remerciements à : Dr. J. Livartovski (Interniste) ; Dr. B. Michalski (Prés. du Clin) ;
Dr. M. Benhamou (Réanimateur) ; Dr. L. Lamy et Dr. C. Esteve (Urologues) ;
Mr I. Marsault (Biologiste) et Mme C. Bailly (Pharmacien)

Agression urinaire par 1 ou des micro-organismes avec une réponse inflammatoire et des signes de nature et intensité variables. Elle associe une uroculture positive et au moins un des signes suivants : fièvre > 38°C ; impériosité mictionnelle ; pollakiurie ; brûlures mictionnelle ; douleurs suspubiennes ; douleurs fosse lombaire

ECBU :
    INDICATIONS : inutile dans la cystite Ä de la femme jeune (la BU suffit) mais indispensable dans tous les autres cas. Une BU doit toujours précéder un ECBU, sauf en cas de recueil sur sonde

    INTERPRETATION :
        Ex. direct : inutile chez le patient sondé, la leucocyturie est évocatrice d'infection si > 10 / mm3 (10.000 / ml). L'ex. direct arès coloration de Gram est utile pour orienter le traitement.

        Cultures : le seuil de positivité est variable selon le contexte
            - > ou = à 1000 / ml pour cystites à colliformes
            - > ou = à 10.000 / ml pour pyélonéphrites et prostatites
            - > ou = à 100.000 / ml pour les autres formes
            - penser à une uréthrite si ECBU négatif

CYSTITE SIMPLE de la femme entre 15 et 65 ans :
Après BU positive, traitement minute ou courte de 3 jours en évitant les fluoroquinolones.
    - Monuril* : 3g en dose unique
    - Uniflox* : 500 mg en dose unique
    - Uridoz* : 1 sachet le soir au coucher
    - Noroxine* : 400 mg x 2 par jour pendant 3 jours.
    - Logiflox* : 1 cp par jour pdt 3 jours

Une cystite "compliquée" doit être traitée 7 à 10 jours, de même que la cystite récidivantes 7 à 14 jours avec des mesures hygiéno-diététiques et des explorations supplémentaires ainsi qu'un ECBU.
Le tyraitement court ne s'applique pas chez l'homme, en cas de diabète, de grossesse, d'"intervention urologique récente.

COLONISATIONS et BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUES :
Elles ne doivent pas être traitées sauf si :

  • - patient neutropénique
  • - patient immunodéprimé
  • - patient devant subir des exploratyions invasives ou une intervention urologiques
  • - lors de la mise en place d'une prothèse ostéo-articulaire ou endo-vasculaire,  d'une valve cardiaque
  • - femme enceinte

PYELONEPHRITE Ä communautaire sans obstacle :
ECBU et hémocultures sont indispensables. Une monothérapie est SUFFISANTE :
    - Ciflox*, Oflocet* ou Noroxine* si voie orale possible
    - C3G soit Rocéphine* (1g / j. IM ou IV) ou Claforan* (3g / j. IV) si voie orale impossible ou traitement préalable par une fluoro-quinolone.
    - Adaptation aux résultats bactériologiques
    - Durée 10 à 14 jours

PYELONEPHRITE Ä compliquée  (obstacle, immunodépression,chez l'homme ...) :
Traitement IV le plus rapide possible, après ECBU et hémocultures, associant :
    - C3G injectable : Claforan* ou Rocéphine*
    - Gentamycine* : 3 mg/kg IVL en 45 min. 1 fois par jour
    - A poursuivre IV pdt au moins 3 jours. puis per os 21 jours

PROSTATITE AIGUË :
Idem que pour pyélonéphrites non compliquées.
Durée du traitement = 3 semaines
Le cotrimoxazole peut être utilsé du fait de sa bonne diffusion prostatique, mais en 2ème intention seulement si antibiogramme OK.

CANDIDURIE :
Ce n'est jamais une indication à traitement antifongique en tant que telle. Le seuil minimal est d'au moins 10.000 UFC / ml. et il ne faut traiter que si elle a été contrôlée au préalable (surtout en présence d'une sonde) et en cas de :
    - Candidémie associée
    - Pyélonéphrite à Candida Sp.
    - DID dans certains cas
    - Neutropénie, immunodépression
    - Transplanté rénal
    - Chirurgie urologique
    - Prothèse endo-vasculaire ou ostéo-articulaire

Si le patient est fébrile, rechercher un autre site de colonisation que urinaire.
L'ablation d'une sonde permet le plus souvent la stérilisation des urines.
Une antibiothérapie doit être interrompue (si possible).
Donc si un traitement est nécessaire :
    - Triflucan* : 200 à 400 mg / j. en 1 prise pendant 7 à 14 jours (3 sem. si pyélonéphrite)
    - 800 mg / j. en 2 prises si candidurie à C. glabrata.
    - Amphotéricine B* (formulations non lipidiques) : 1 mg/kg. si patient instable ou ayant déjà reçu des azolés.

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Published by Dr Thierry FIEROBE - dans Maladies infectieuses